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Comité Científico Scientific Committee
ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA EN PACIENTE CON CANCER DE PANCREAS AVANZADO
Patricia E. Guantay, Marcelo M. Serra
Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Email: marcelo.serra @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2016;3:22-26.
RESUMEN
La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es una causa poco frecuente de embolismo sistémico. Se observa más frecuentemente en paciente con enfermedad oncológica avanzada o estados de inflamación crónica.
Suele ser un diagnóstico post mortem, sin embargo hay pacientes que son diagnosticados antes de la muerte y se presenta generalmente con signos y síntomas de embolias sistémicas. Un rápido reconocimiento de esta entidad suele ser importante para iniciar un tratamiento precoz.
Se presenta un paciente con cancer de pancreas que concurre a la consulta por síntomas neurológicos.
PALABRAS CLAVE: Endocarditis trombótica no bacteriana. Cáncer de páncreas. Embolismo sistémico
SUMMARY:
Non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) is a rare cause of systemic embolism. It is most frequently seen in patients with advanced cancer disease or chronic inflammation.
It is usually a post mortem diagnosis, however there are patients who are diagnosed before death and it usually presents with signs and symptoms of systemic embolisms. Rapid recognition of this entity is often important to initiate early treatment.
We present a patient with pancreatic cancer and neurological symptoms who attends the emergency room.
KEY WORDS: Non-bacterial thrombotic endocarditis. Pancreatic cancer. Systemic embolism
INTRODUCCIÓN
La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) es una causa poco frecuente de embolismo sistémico. Se caracteriza por depósitos de fibrina en las válvulas cardiacas normales o degeneradas por la edad, con ausencia de gérmenes en dichos depósitos o vegetaciones.
Afecta principalmente a pacientes con estado inflamatorio crónico, como son las enfermedades oncológicas avanzadas y enfermedades reumatológicas donde el factor de necrosis tumoral y la interleuquina-1 presentes, pueden causar daño en el endotelio de la válvula y la formación de trombos. La incidencia de embolia sistémica es mucho más alta que en la que ocurre en la endocarditis infecciosa, siendo esta entidad el principal diagnóstico diferencial. La ETNB suele ser diagnosticada más frecuentemente en autopsias que durante la enfermedad.
El manejo consiste en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria o malignidad subyacente asociado con la anticoagulación. El pronóstico de ETNB no se ha evaluado formalmente. Sin embargo, la evidencia basada en reportes de casos y los datos surgidos de estudios retrospectivos sugieren que el pronóstico es sombrío a pesar de la anticoagulación debido a la fuerte asociación entre ETNB y la malignidad avanzada.
CASO CLÍNICO
Mujer de 55 años con diagnóstico reciente de cáncer de páncreas con infiltración vascular locorregional y metástasis hepáticas. Su enfermedad oncológica había sido diagnosticada un mes previo a la consulta por epigastralgia y pérdida de peso. Se descartó la posibilidad de tratamiento quirúrgico y se prescribió tratamiento quimioterápico. Previo al inicio del mismo consultó a la central de emergencias por disartria y paresia facial derecha de 48 hs de evolución. Se realizó tomografía de cerebro que mostró lesiones hipodensas de contornos mal definidos a nivel de la unión cortico-subcortical de la convexidad frontoparietal bilateral.
Con sospecha de metástasis cerebrales fue internada en la unidad de cuidados intermedios. A las 24 horas de su admisión presentó progresión del déficit neurológico agregando paresia facio braquio crural y deterioro del sensorio.
Se realizó una resonancia magnética (RM) que mostró imágenes nuevas compatibles con lesiones isquémicas agudas en múltiples territorios vasculares de circulación anterior y posterior supra e infratentoriales (imagen). Con diagnóstico presuntivo de endocarditis infecciosa se realizó ecocardiograma transesofágico donde se observó una masa vegetante móvil de 0.9 cm en válvula aórtica. Transcurridas 72 hs con 4 hemocultivos negativos se decidió suspender el tratamiento antibiótico.
Los exámenes de laboratorio mostraron parámetros compatibles con coagulopatía por consumo con descenso del fibrinógeno, productos de la degradación del fibrinógeno aumentados, plaquetopenia progresiva y disminución de los factores V y VIII de la coagulación. En frotis de sangre periférica se hallaron escasos esquistocitos. El laboratorio se amplió con estudios bioquímicos para trombofilias congénitas y adquiridas que resultaron negativos.
Finalmente se interpretó como endocarditis marántica y coagulación intravascular diseminada secundario a la avanzada patología neoplásica. La paciente evolucionó con progresivo deterioro neurológico y depresión de la conciencia falleciendo luego de 15 días de su admisión hospitalaria.
Figura 1. lesiones encefálicas de origen embólico
DISCUSIÓN
La ETNB, antiguamente llamada endocarditis marántica, endocarditis verrucosa o endocarditis de Libman-Sacks, es una entidad poco frecuente, su incidencia exacta es desconocida, varía entre el 0,3 y el 9,3% en series necrópsicas.
Afecta generalmente a pacientes entre la cuarta y la octava década de la vida, aunque puede afectar a personas de cualquier edad1. La incidencia de embolia sistémica es mucho mayor que en la endocarditis infecciosa variando entre el 14% y el 91%2. Suele afectar a pacientes con estado de inflamación crónica, como la enfermedad oncológica avanzada (80% de los casos), seguido por el lupus eritematoso sistémico y menos comúnmente en desórdenes como la sepsis o grandes quemados. Es una entidad separada de la endocarditis con cultivos negativos que se debe a causas infecciosas de difícil pesquisa microbiológica1.
Una serie de autopsias mostró que, comparado con la población general, los pacientes con enfermedad maligna subyacente tienen una mayor tasa de ETNB (1,25 vs 0,2 %). Entre todos los tumores malignos, las tasas más altas se dan con los adenocarcinomas especialmente con los secretoras de mucina, siendo el cáncer de páncreas el más frecuentemente asociado (10%)1,2.
Su fisiopatología exacta se desconoce pero se cree que la lesión endotelial causada por citoquinas, IL-1 y TNF), sumado a un estado de hipercoagulabilidad serían claves para el desarrollo de la ETNB. Esta lesión endotelial producirá la formación de trombos estériles en las válvulas cardiacas3. Las vegetaciones trombóticas suelen desprenderse fácilmente, por la escasa reacción inflamatoria en el sitio de unión y tienen una mayor tendencia a embolizar y causar infartos cerebrales extensos con una morbilidad asociada del 50 a 76%4. Los pacientes con coagulación intravascular diseminada tienen una incidencia del 21% de ETNB1-3.
Los pacientes con ETNB suelen estar asintomáticos hasta que se produce algún fenómeno embólico siendo inusual la disfunción valvular sintomática. Los sitios más frecuentes de embolia arterial son cerebro, corazón, bazo, el riñón y las extremidades. Puede presentarse con un accidente cerebrovascular embólico aún en pacientes con enfermedad oncológica no diagnosticada1,4
Las vegetaciones en la superficie de coaptación sin destrucción del tejido valvular y la afectación de la válvula en el sentido bilateral o solamente del lado derecho del corazón son altamente sugestivas de ETNB, como así también la ausencia de fiebre, los hemocultivos negativos y la falta de mejoría clínica a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. La RM cerebral de los pacientes con ETNB puede mostrar múltiples infartos isquémicos, distribuidos anárquicamente, mientras que lesiones únicas o infartos focales ocurren más frecuentemente en la endocarditis infecciosa5-7.
El tratamiento de ETNB consiste en la anticoagulación y el tratamiento de la enfermedad subyacente. La cirugía valvular se realiza con poca frecuencia, pero puede ser útil en aquellos pacientes sin enfermedad maligna avanzada1.
El pronóstico de ETNB no se ha evaluado extensamente. Sin embargo, datos provenientes de estudios retrospectivos sugieren una mala evolución clínica con elevada mortalidad a pesar del tratamiento1,3.
El paciente presentado se ha comportado como un caso típico de lo descripto para esta enfermedad con un reciente diagnóstico de una adenocarcinoma mucosecretor de páncreas, avanzado, que sufre las complicaciones más severas de la ETNB con múltiples embolias cerebrales, y con imposibilidad terapéuticas debido a su desorden hemostático signado por la coagulación intravascular diseminada.
CONCLUSIÓN:
Un alto índice de sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico de ETNB. Debe pensarse en todo paciente con antecedentes de una neoplasia u otra entidad asociada a ETNB que se presente con síntomas neurológicos a la consulta.
REFERENCIAS
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1.- el-Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Oncologist. 2007;12(5):518-23
2.- González Quintela A, Candela MJ, Vidal C, Román J, Aramburo P. Non-bacterial thrombotic endocarditis in cancer patients. Acta Cardiol. 1991;46(1):1-9
3.- Eiken PW, Edwards WD, Tazelaar HD, McBane RD, Zehr KJ. Surgical pathology of nonbacterial thrombotic endocarditis in 30 patients, 1985-2000. 2001;76(12):1204-12
4.- Roldan CA, Shively BK, Crawford MH An echocardiographic study of valvular heart disease associated with systemic lupus erythematosus.N Engl J Med. 1996. 7;335(19):1424-30
5.- de Bruijn SF, Agema WR, Lammers GJ, van der Wall EE, Wolterbeek R, Holman ER, Bollen EL, Bax JJ. Transesophageal echocardiography is superior to transthoracic echocardiography in management of patients of any age with transient ischemic attack or stroke.Stroke. 2006;37(10):2531-4
6.- Borowski A, Ghodsizad A, Cohnen M, Gams E. Recurrent embolism in the course of marantic endocarditis.Ann Thorac Surg. 2005;79(6):2145-7
7.- Sack GH Jr, Levin J, Bell WR.Trousseau's syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features. Medicine (Baltimore). 1977;56(1):1-37
http://www.uptodate.com/contents/nonbacterial-thrombotic-endocarditis/abstract/6
CORRESPONDENCIA:
Dr. Marcelo M. Serra
Servicio de Clínica Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Buenos Aires. Argentina
Email: marcelo.serra @ hospitalitaliano.org.ar