"EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES RENALES Y AJUSTE DEL PESO SECO EN CAPD Y HD: PAPEL DE LA BIOIMPEDANCIA"

Secundino Cigarrán, Guillermina Barril , Carmen Bernis, Antonio Cirugeda, Isabel Herraiz, Rafael Selgas

Servicio de Nefrologia. Hospital de la Princesa. Madrid, España.

cigarran@ctv.es

Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2004;1:16-23

INTRODUCION

La composición corporal está asociada con la morbilidad y mortalidad en el ser humano^1,2. Los estudios más recientes han centrado la importancia en la determinación de la grasa y la masa muscular sobre el índice de masa corporal (IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad relacionada con la malnutrición y evolución clínica³. El conocimiento de la composición corporal y la distribución de los fluidos en los pacientes renales es de gran importancia desde el punto de vista nutricional y de adecuación de la dosis de diálisis. En los pacientes renales el ajuste de fármacos se realiza por métodos estimativos con volúmenes de distribución bastante inexactos. Esto puede cambiar la distribución de los fármacos y los requerimientos pudiendo causar efectos adversos a corto y largo plazo. Por otro lado el soporte nutricional en la actualidad se realiza basándose generalmente en procedimientos bioquímicos y antropométricos con bastante inexactitud⁴.

La malnutrición proteico calórica afecta a una importante población de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios métodos de análisis del estado nutricional se han utilizado en esta población incluyendo la encuesta dietética, antropometría y determinaciones bioquímicas séricas como creatinina, albumina y prealbumina, que pueden estar afectados por otros procesos concomitantes como inflamación , procesos hepáticos etc. Por ello, la composición corporal ha sido el centro de estudio de muchos investigadores, sin embargo, la mayoría de los procedimientos utilizados han sido o muy costosos o de difícil aplicabilidad en la práctica clínica diaria.

El análisis de la composición corporal mediante el método no invasívo de bioimpedancia (BIA), fue introducido por Hoffer et al⁵ en 1969, y desde entonces la utilización de la BIA ha cobrado un enorme auge, en diferentes campos (Fig 1).

La validación como método se ha realizado usando los "Gold Standard" con deuterio, determinación del potasio total, hidrometria y DEXA. (Fig 2).

El fundamento de la BIA se basa en el principio de la impedancia (Z), mediante la cual se estudia la respuesta de un cilindro lleno de líquido al paso de la corriente eléctrica. Las cargas eléctricas de los iones presentes en el fluido se oponen al paso de la corriente electrica se conoce como resistencia (R) expresada en Ohms. La resistencia medida a través de un cilindro se relaciona directamente con la longitud del mismo (L) e inversamente a su diámetro. El cuerpo humano se puede conceptuar como un cilindro cuya longitud es la altura y su diámetro constante. De esta forma, la resistencia medida a través del cuerpo corregida para la altura refleja el volumen corporal (AT). La relación entre impedancia y resistencia se expresa por la ecuación Z= R²+Xc², donde Xc es la reactancia que constituye la capacitancia de las membranas también expresada en Ohms (Fig 3 y 4).

La relación entre Resistencia y Reactancia se conoce como Factor Q y su tangente como ángulo de fase (). Así pués, conocidas la altura, el peso, edad, sexo, Resistencia, Reactancia y ángulo de fase, nos permite determinar el agua total (AT), agua extracelular (EC), agua intracelular (IC), masa celular (MC), músculo (MM) y grasa (MG).

El objetivo del presente trabajo ha sido establecer los parámetros de composición corporal y nutrición de normalidad de nuestra población de referencia y compararlos con los pacientes con enfermedad renal avanzada (ERCA), hemodiálisis (HD), dialisis peritoneal (DP) y trasplante (Tx).

MATERIAL Y METODOS

1. Población: Se estudiaron 43 voluntarios sanos, 108 pacientes con ERCA, 55 pacientes en HD, 35 pacientes en PD y 37 transplantados.

2. BIA : Se realizó BIA de cuerpo entero con los analizadores Bioscan multifrecuencia (La Joya, USA) y BIA 101 vectorial monofrecuencia 50Hz y 0.8 mA (Arken, Florencia, Italia), con electrodos en manos y piés como muestran las fig 5 y 6.
   
   
   
   Fig 5: BIA analizadores. Izquierda, BIA vectorial 101. Derecha, Bioscan 2000 MF.
   
   
   
   Fig 6: Colocación de los electrodos en manos y pies. BIA Total.

   A los controles se les realizó la BIA en posición supina tras 10 minutos de reposo, al igual que a los transplantados y ERCA. A los pacientes en HD a los 15 minutos postHD y a los pacientes en PD 15 minutos post-drenaje del líquido peritoneal.

3. Datos analizados: Todos los controles y pacientes fueron pesados y tallados antes de realizar la BIA. Se calculó el AT, EC, IC, MM, IMC, y ángulo de fase utilizando el modelo de 4 compartimentos.
4. Los datos fueron analizados con el programa estadistico SPSS 11.5 (Chicago IL. USA). Se utilizaros las tablas de contingencia, análisis de la varianza y regresión lineal múltiple según fue apropiado. Se consideró significativa una "p" <0.05. Se realizó el test de la concordancia o de Bland-Altman para validar las ecuaciones.
5. Las ecuaciones de los controles se extrapolaron a la población de estudio.

Los datos demográficos se muestran en la tabla 1.

De las ecuaciones obtenidas en el grupo control, se obtuvieron mediante regresión lineal una correlación positiva entre IC/EC y el ángulo de fase (Tabla 2).

Las ecuaciones para los varones fueron:

• AT (varones): 3.26+0.14*peso+0.46*alt²/R100

• R²= 0.99 SEE: 0.8 litros

• EC (varones):-5.05+0.42* alt²/R5;

• R²= 0.99 SEE: 0.6 litros

• IC (varones):9.38+0.51* alt²/R100-0.28*alt²/R5p

• R²= 0.99 SEE: 0.3 litros

Para las mujeres:

• AT (mujeres): 2.78+0.16*peso+0.45* alt²/R100

• R²= 0.99 SEE: 0.8 litros

• EC (mujeres):-1.92+0.34* alt²/R5

• R²= 0.99 SEE: 0.6 litros

• IC (mujeres):11.67+0.55* alt²/R100-0.38*alt²/R5p

• R²= 0.99 SEE: 0.3 litros

En el análisis nutricional para los varones y mujeres:

• MM (varones)= 19.97+0.323*peso-0.122* edad+0.322*alt²/R100.

• R²= 0.951 SEE: 1.8 kg

• MM (mujeres)= 15.7+0.330*peso-0.144*edad +0.261*alt²/R100

• R²= 0.951 SEE: 1.8 kg

MG = peso-MM

El AT determinada por BIA:

• AT= 5.37+0.95*vol Watson + 1.015 si mujer (O varon, 1 mujer)

• R²= 0.80 SEE: 2.6 litros

Análisis de los compartimentos corporales por grupos:

Los grupos de ERCA y TX se aproximan con los controles observándose una disminución porcentual en IC, EC y AT en los grupos HD y PD. (Tabla 3).

El ángulo de fase se correlaciona en todos los grupos y a modo de resumen es un excelente marcador de nutrición.

De nuestra series obtuvimos que el ratio IC/EC pacientes/controles se correlaciona con el ángulo de fase y lo podemos denominar indice de hidratación, relacionandose además combinado con:

1. Nutrición: Npna, Albumina, Prealbumina, Transferrina. MM, índice MM.
2. Relación con el filtrado Glomerular (FG):Aclaración de creatinina corregido para la superficie corporal (ClCrsc), Crockoff-Gault (Cr-G), FG-MDRD7, FG-MDRD8, Ktv renal. Vol Watson.
3. El indice IC/EC pacientes/controles permite saber el estado de hidratación de los pacientes de una forma rápida y precoz:
   • Si el índice es< 1± 1SD Sobrehidratado y/o malnutrido. Si angulo de fase bajo malnutrido, si es normal o alto sobrehidratado.
   • Si el indice es = 1 Euvolemico
   • Si el índice es >1 ± 1SD deshidratado y/o malnutrido. AF elevado= deshidratado. Si AF bajo = malnutrido.