Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2004;3:44-49.

Palabras clave: Apnea del sueño. Polisomnografia domiciliaria. Telemedicina. Monitorización del sueño

ABSTRACT:
We review the current state of the diagnosis and treatment of the sleep-apnea syndrome in relation to the instrument telematics available. The advance poligraphy systems, the not supervised polysomnography at home, combined with videoconference could be effective with an inferior cost in the diagnosis and treatment of the sleep apnea syndrome (SAS). The importance of the research, development and technological innovation in this area, will allow to introduce systems that allow a greater yield of the laboratory polysomnography, approaching the average east population of diagnose and treatment.

RESUMEN:
Se revisa el estado actual del diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea e hipopnea del sueño en relación con los medios telemáticos disponibles. Los sistemas de poligrafia avanzada, tipo polisomnografía domiciliaria no supervisada (PSG-DNS) apoyado con teleconsulta por videoconferencia podria ser eficaz con un coste inferior en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHS). La importancia de la investigacion, desarrollo e innovación tecnológica en este área, permitirá implantar sistemas que permitan un mayor rendimiento de las Unidades del Sueño, acercando a la población este medio de diagnostico y tratamiento.

La Telemedicina

"Sindrome de Apneas e Hipopneas del Sueño" (SAHS)

Prevalencia
Las cifras de incidencia varian de unos a otros estudios, según los criterios empleados. En 1993, Young y cols. ⁵ en una muestra de 1.255 trabajadores de ambos sexos entre 30 y 60 años, encontraron que el 4% de los varones y el 2% de las mujeres tenían un IAH >5 y excesiva somnolencia durante el día (ESD). Los diferentes estudios epidemiológicos han corroborado esta cifra con escasa variación. Por ejemplo, Bixler y cols. ⁶, encontraron una prevalencia de SAHS en el 3,9% de los hombres y en el 1,2% de mujeres. En España, Durán y cols.⁷, publicaron una incidencia de IAH superior a 10, con ESD en el 3,5% en los varones y 3% en las mujeres. Las implicaciones del SAHS son relevantes en la utilización de recursos de la Salud Pública ^{8 9}.

Fisiopatologia.
El SAHS es una enfermedad crónica cuyo síntoma principal es la excesiva somnolencia diurna (ESD) junto con el deterioro de las funciones cognitivas (déficit de atención, dificultad de concentración, pérdida de memoria, dificultad de coordinación). Durante el sueño, de un modo constante, se repite el mismo ciclo: los pacientes se duermen, se produce la apnea o hipopnea que da lugar a importantes cambios gasométricos mientras produce un esfuerzo inspiratorio acusado para vencer la obstrucción. Esto a su vez despierta fugazmente al paciente y como consecuencia termina con la apnea. Los sucesivos episodios de apnea dan lugar a una pérdida de la estructura del sueño que, junto a los repetidos cambios gasométricos, producen vasoconstricción pulmonar y sistémica, causa potencial de hipertensión pulmonar y arterial. Por eso, los síntomas más frecuentes de las apneas obstructivas son los ronquidos nocturnos y la ESD y pueden aparecer además lentitud intelectual o dificultad de concentración.

Factores de riesgo:
El SAHS predomina en pacientes de sexo masculino, edad elevada, roncopatía y obesidad. También está relacionado con algunas enfermedades metabólicas, endocrinas o renales. El alcohol es un factor agravante del SAHS, así como el tabaco y otras sustancias potencialmente irritantes o hipersensibilizantes de la mucosa de la vía aérea superior. Se ha relacionado también con determinados factores genéticos, familiares y raciales, entre los que destacan por su importancia los de riesgo cardiovascular.

Riesgo cardiovascular
La presencia de trastornos respiratorios durante el sueño es común en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. El SAHS es un factor de riesgo independiente de infarto miocardio ^{10, 11}. Se ha visto también que los pacientes con enfermedad coronaria y SAHS, pueden presentar isquemia miocárdica durante los episodios apneicos, fundamentalmente en la fase REM ¹². En estudios epidemiológicos amplios, se ha encontrado un riesgo relativo de 1.27 (IC entre 0.99-1.62), que evidencia la relación asociativa ¹³. Posiblemente esta asociación pone de manifiesto que los factores de riesgo de SAHS son también los factores de riesgo cardiovascular. En un metaanálisis de la Agency for Heath Care Policy and Research ¹⁴, acerca de la comorbilidad en el SAHS, se observó que la cardiopatía isquémica (angina o infarto de miocardio) afecta a una proporción media del 20,3% (del 2 al 33% según los estudios) de los enfermos con SAHS.

Hay también estudios iniciales sobre la asociación entre SAHS y accidente cerebro vascular ¹⁵. Los trastornos respiratorios del sueño están fuertemente asociados a una historia previa de ictus ^{13, 16}.

Hipertensión arterial y SAHS
Existe también evidencia de la asociación entre SAHS e hipertensión arterial ^{17, 18, 19}. En los pacientes con SAHS se producen aumentos cíclicos de la tensión arterial en relación con los eventos respiratorios obstructivos que acontecen durante la noche. Las apneas y las hipopneas son seguidas de forma inmediata por elevaciones de la presión arterial, coincidentes con el fenómeno de despertar electroencefalográfico. Existen datos preliminares de que el control de la apnea del sueño mediante el tratamiento con CPAP disminuyen la cifras de tensión arterial tanto diurnas como nocturnas, y por lo tanto, el riesgo cardiovascular en cifras similares a las que produce una medicación oral antihipertensiva ²⁰. Se ha estimado que un 40-60% de los pacientes con SAHS son hipertensos y a la inversa, aproximadamente un tercio de los pacientes con HTA padecen un SAHS. En el metaanálisis citado ¹² se observó que la hipertensión afectaba al 42% de los pacientes con SAHS (del 9 al 77%).

Accidentes de tráfico y SAHS
Los enfermos con SAHS tienen tiempos de reacción retardados y dificultades para mantener la concentración. Estos trastornos pueden deberse a la hipoxemia nocturna, al flujo sanguíneo cerebral diurno anormal o a somnolencia severa. Con independencia de su causa, este déficit cognoscitivo puede alterar de forma grave la capacidad para conducir vehículos con seguridad, sin que el conductor sea consciente del problema. Nosotros analizamos este riesgo con un diseño caso-control, encontrando que los pacientes con índice de apnea-hipopnea mayor o igual a 10 (IAH =10) tenían un riesgo relativo 6,3 veces superior a los controles para tener un accidente de tráfico ²¹. Posteriores estudios han confirmado estos hallazgos ²².

Mortalidad
Como hemos visto, con cierta frecuencia estos pacientes sufren accidentes de tráfico, laborales, y/o tienen antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Desde el punto de vista epidemiológico son ya clásicos los trabajos de He y cols. ²³ y de Partinen y cols. ²⁴ que demuestran menor supervivencia en los enfermos con alteraciones de la respiración durante el sueño. La causa del incremento de mortalidad es multifactorial.

Técnicas de diagnóstico
El diagnóstico del SAHS, se basa en la polisomnografía durante el sueño (PSG), que consiste en el registro simultáneo de parámetros fisiológicos como electroencefalograma, electrooculo-grama, electromiograma submentoniana, electromiografía tibial, medida de flujo de aire oro-nasal, ronquido, movimientos torácicos y abdominales, grado de oxigenación sanguínea y electrocardiograma ²⁵. Estos datos permiten establecer el diagnóstico y la valoración de la repercusión de las apneas e hipopneas sobre la función cardiorespiratoria y la organización del sueño.

Para mejorar la rentabilidad de la PSG se utilizan diversos métodos de cribaje, con sistemas poligráficos que registran menos variables que la polisomnografía convencional. Los más útiles son la Poligrafía Cardiorrespiratoria ²⁶, que debe limitar su empleo a pacientes con síntomas clínicos severos, indicativos de SAHS, en los que el inicio del tratamiento es urgente y la PSG no está disponible; cuando sea imposible estudiar al paciente en el ámbito del laboratorio de sueño, y en el seguimiento y control, cuando el diagnóstico y tratamiento ya estan establecidos. Nuestra experiencia con el empleo de un sistema poligráfico portátil tipo Edentecâ en el domicilio, en los primeros 23 pacientes observamos una correlación diagnóstica del 83% para IAH > de 10 ²⁷. Con equipos mas recientes y tecnológicamente mas avanzados, la PSG se equipara practicamente a Poligrafia Cardiorrespiratoria.

Tratamiento: CPAP nasal
El tratamiento de elección del SAHS, cuando no se encuentra una anomalía anatómica evidente susceptible de tratamiento quirúrgico, es la presión positiva continúa sobre la vía aérea (CPAP) administrada por vía nasal, que consiste en la aplicación de una presión positiva constante en la vía aérea superior, utilizando un aparato que genera constantemente aire a presión positiva, que se trasmite mediante mascarilla nasal a la vía aérea superior. El objetivo es mantener una presión positiva a lo largo del ciclo respiratorio, que evite el colapso de la vía aérea superior y por tanto la apneas. Además, la CPAP elimina los ronquidos, evita los episodios de desaturación arterial de oxígeno, suprime la incoordinación toracoabdominal y como consecuencia permite un sueño ininterrumpido y reparador, que elimina la ESD y mejora la función cognitiva del paciente. El tratamiento con CPAP esta indicado para pacientes con índice de apnea hipopnea (IAH) superior a 5, acompañado de síntomas de ESD y/o patología cardiovascular o cerebrovascular relevante, hipertensión arterial o enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria ^{28, 29, 30}. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP que debe titularse individualmente; de la correcta titulación, depende la tolerancia y adherencia al tratamiento.

Estudios randomizados y controlados con placebo han demostrado que CPAP mejora de forma significativa los síntomas de somnolencia diurna, funciones cognitivas, estado de ánimo y calidad de vida ^{31, 32}. También mejora el rendimiento de los pacientes con un simulador de conducción de vehiculo ^{33, 34}, y "normaliza" las cifras de riesgo de los conductores afectados por SAHS, hasta el punto de que cambia la incidencia en -0,12 accidentes /conductor/año en relación con los no tratados ³⁵. Con respecto a la hipertensión arterial, nosotros evaluamos el efecto de la CPAP sobre la tensión arterial en pacientes SAHS e HTA non dippers observando un descenso, clínicamente relevante, de la presión arterial media nocturna de 6,03mm Hg y de 3,11mm Hg en la TA media de 24 horas ²⁰ en los pacientes tratados con CPAP.

Análisis de costes:
El coste sanitario de los pacientes con SAHS no diagnosticados ni tratados es aproximadamente el doble que el promedio de los sujetos del mismo sexo y edad, sin esa enfermedad ³⁶ y al menos durante los 10 años anteriores al diagnostico, los pacientes con SAHS usan el doble de servicios médicos que sus controles ¹⁸. El diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SAHS supone también gastos. El costo mas relevante es el producido por el estudio polisomnográfico en una Unidad del Sueño que ha sido calculado en USA en US $1,200 por paciente y noche ³⁷. En Europa, el promedio de costo por paciente oscila entre 700 € en Finlandia y Alemania, y 180 en Grecia, Bélgica y Suecia, con una media de 390 €. Por contraste, los estudios ambulatorios oscilan entre 180 € en Portugal y 70 en Alemania con una media de 120 € por estudio³⁸.

Dada la alta prevalencia de SAHS, y los costes de diagnostico y tratamiento, la peligrosidad social que representa para el trafico, la seguridad laboral, el riesgo cardiovascular, etc, urge diagnosticar y tratar a estos enfermos, e incluso realizar algun tipo de screening en poblacion de riesgo. En un contexto en que las Unidades de Sueño están sobresaturadas y crece la demanda de diagnostico y tratamiento de SAHS hay que encontrar soluciones sustitutivas eficientes al estudio PSG convencional, con el paciente ingresado en la Unidad. Creemos que pueden y deben plantearse alternativas tanto para reducir costes, como la demora de las listas de espera. Estas alternativas incluyen los estudios de PSG domiciliarios no supervisados (PSG-DNS) y la aplicación del tratamiento mediante titulación de la CPAP en el domicilio del paciente (auto-CPAP).

Procedimientos de telemedicina al diagnostico y tratamiento del SAHS.

La PSG domicilaria no supervisada (PSG-DNS)
La PSG-DNS mediante un equipo portátil que se traslada el domicilio del paciente, es una alternativa viable a la convencional y es previsible que su efectividad crezca con ulteriores mejoras en los sensores ³⁹. También ha sido demostrado que la PSG-DNS y aplicación de auto-CPAP hacen mas rentable el diagnóstico y la titulación de CPAP en la mayoría de los pacientes con SAHS con sintomatología clara ⁴⁰. Los equipos, técnicas y procedimientos de PSG-DNS han sido validados con anterioridad por nosotros ⁴¹.

Porlier y col ⁴², han comparado la PSG-DNS con la PSG en el diagnóstico del SAHS en 103 pacientes a los que se les realizaron dos polisomnografías consecutivas completas. Los resultados obtenidos sugieren que PSG-DNS no fue factible en el 33% de pacientes. El 47% de los pacientes prefirieron PSG. No había evidencia de una calidad mejor del sueño ni de la tolerancia al registro, concluyendo que la confiabilidad de PSG-DNS depende de la calidad de los datos obtenidos bajo condiciones no supervisadas.

Videoconferencia
Diversos estudios han revisado los resultados de utilidad, beneficios, apoyo en diagnostico y seguimiento de pacientes crónicos, y grado de satisfacción del médico, enfermera y paciente con la videoconferencia interactiva ⁴³.

Por otro lado, el SAHS es una típica enfermedad relacionada con estilos de vida caracterizada por una alta incidencia de los factores de riesgo cardiovasculares, tales como obesidad, tabaquismo, hipertrigliceridemia, y diabetes mellitus. Los pacientes con SAHS pueden tener también trastornos de la alimentación como consecuencia de su esfuerzo de superar la somnolencia intolerable. El tratamiento de SAHS por lo tanto debe ayudar a mejorar el estilo de vida, la pérdida de peso, el aumento de la actividad física, y el abandono del tabaco, además de la aplicación de CPAP. Así, por ejemplo, un sistema de telemedicina desarrollado por Oki y col, ⁴⁴ en la Facultad de Medicina de Aichi, en Japón, tuvo como objetivo el corregir de factores de riesgo múltiples en pacientes de SAHS y fue considerado eficaz para proporcionar una educación sanitaria sobre la nutrición y el ejercicio.

La PSG telemonitorizada (PSG-T)
La monitorización remota de la PSG, realizada en centros sanitarios distintos de la Unidad del Sueño (PSG-T) ha sido recientemente planteada como una alternativa valiosa a la PSG convencional. Kristo y col ^{45, 46} entre octubre 1999 y de abril 2000, valoraron un sistema de telemedicina basado en la transmisión de los datos mediante un sistema convencional de transferencia de ficheros por FTP en Internet (un protocolo sencillo, de uso frecuente) para el diagnostico del SAHS. Los datos fueron recogidos en el centro médico WBAMC en el EL Paso, Texas, y la interpretación se hizo por el personal altamente entrenado de la Unidad del Sueño en Washington. Los primeros 55 estudios del sueño transferidos con éxito fueron objeto de diagnóstico, estudio de costes y rentabilidad, en base a la eficacia técnica y clínica. El procedimiento demostró ser técnica y clínicamente factible, con buena relación de coste-efectividad, y utilidad clínica para mejorar la accesibilidad de los pacientes a la Unidad del Sueño.

Comparación de técnicas
Pelletier-Fleury y col ⁴⁷ evaluaron comparativamente un sistema de PSG-T y PSG-DNS para diagnosticar el SAHS, demostrando su factibilidad. Mas adelante, estos mismos autores ⁴⁸ compararon la efectividad y costes de la PSG-DNS y la PSG-T, mediante un ensayo cruzado sobre 99 pacientes consecutivos a los que se practicaron las dos pruebas en 2 noches consecutivas según un orden randomizado. El procedimiento resulto inefectivo en el 11.2% de los PSG-T (CI, 4.9-17.4) y en el 23.4% de los PSG-DNS (CI, 19.12-27.68). El diferencial de efectividad fue de 12.2% (CI, 1.8-22.6, p = 0.02). El costo de PSG-T fue estimado en US $244, mientras que el PSG-DNS fue de US $153. Es decir, a menos que alguna situación geográfica específica genere costes de trasporte significativos la implementación de una estrategia basada en una PSG-DNS es mas barata que la estrategia de telemonitorización (PSG-DNS / PSG-T = 0.63). Las dos técnicas fueron concordantes en 58 de 65 pacientes; la eficacia resultó ser mayor en la PSG-T, (las grabaciones fueron ineficaces en el 11,2% de los estudios PSG-T (CI 4,9 - 17,4%) y en 23,4% de PSG-DNS (CI 19,12 - 27,68%). Con respecto a la satisfacción del paciente, valorada mediante cuestionario en los 65 pacientes en quienes ambas grabaciones fueron legibles, el 55% habría elegido la PSG-T, mientras que el 41% preferían la PSG-DNS. No hubo diferencias en términos de sueño y de los índices respiratorios. El sitio de la grabación (hogar u hospital) no tuvo ninguna influencia en índices polisomnográficos. Por tanto, aunque es un 159% mas cara, la PSG-T es claramente superior a PSG-DNS desde el punto de vista técnico y resulta preferida por los pacientes ⁴⁹.

Un sistema de poligrafia avanzada, tipo PSG-DNS apoyado con teleconsulta por videoconferencia podria combinar las ventajas de superior eficacia y satisfacción propias de la PSG-T con el coste inferior de la PSG-DNS en el diagnóstico y tratamiento del SAHS, a la vez que su estudio permitirá implantar sistemas que permitan un mayor rendimiento de las Unidades del Sueño, acercando a mayor población este medio de diagnostico y tratamiento.

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Comentario del revisor Jorge Rey de Castro Médico Neumólogo y Trastornos Respiratorios del Sueño. Clínica Anglo Americana. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima-Perú

La provisión de atención médica a distancia ha evolucionado vertiginosamente y actualmente se extiende a prácticamente todas las áreas del sistema de salud. Esta tecnología comprende servicios de diagnóstico, tratamiento, monitorización, seguimiento, prevención, vigilancia epidemiológica e investigación entre otras. Esta claro que dicha tecnología no reemplaza la relación médico- paciente sino por el contrario la optimiza y moderniza; asimismo facilita la comunicación con áreas geográficas inaccesibles entre pacientes y profesionales de la salud de alto nivel de especialización, promueve la docencia y la investigación.

La implementación sistemática de esta tecnología de avanzada mejorará a medida que los costes tecnológicos disminuyan y sin lugar a dudas ello permitirá que sus alcances lleguen con fuerza incluso a países de tercer mundo que enfrentan graves problemas económicos.

El trabajo sistematizado que requiere establecer el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con SAHS no puede ser ajeno a estos avances y engarza perfectamente con sus objetivos generales y específicos. Al parecer uno de los grandes problemas para su implementación reside en la resistencia al cambio de los actores del proceso y el errado concepto de sus altísimos costos. El tema revisado por el Dr. "Nombre del Autor" y cols. destaca la importancia de introducir esta tecnología en el ámbito de las Unidades de Sueño y sus potenciales ventajas. Tendremos información más detallada a medida que esta tecnología sea implementada en países en vías de desarrollo como el nuestro y se realicen estudios puntuales relacionados a su utilidad y coste-eficacia.

Comentario del revisor Dr. FoyacaSibat H. University of Transkei.Faculty of Health Sciences. Department of Neurology. Umtata, South Africa

Hemos estudiado el artículo: "La Telemedicine en el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño" que hemos encontrado interesante y apropiado para ser publicado en nuestra revista.

Las referencias bibliográficas consultadas siguen un orden mesurado y oportuno, la mayoría de los artículos revisados se refieren a los trabajos publicados por Teran-Santos y abarcan desde su Tesis Doctoral hasta aspectos relacionados con la incidencia de acidentes del tráfico y la situacion en España de los recursos diagnósticos y de tratamiento de los sindromes de apnea obstructiva de sueño. En este sentido nos gustaria señalar que los últimos trabajos del mencionado autor sobre el tema y que fueron publicados por nuestra revista (Rev Electron Biomed 2003;1:49-54.pdf) deben ser comentados en este artículo por razones obvias.

Recibido 5 de Julio de 2004
Publicado 8 de Diciembre de 2004