Indice del volumen Volume index
Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
EXCRECIÓN FRACCIONAL DE UREA EN ANCIANOS DEMENTES SEVERAMENTE DESHIDRATADOS
Musso CG1, Caceres J2, Peralta M2, Luque K1, Varela F1, Farias E1, Algranati L1.
Departamento de Nefrología1 y Medicina Interna2
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;1:36-39
Comentario del revisor, Malvinder S. Parmar, MD. FRCPC. FACP. Associate Professor, Northern Ontario Medical School, Lakehead and Laurentian Universities, Ontario, Canada.
Comentario del revisor Prof. Marta Sofía López Rodríguez. Profesor Principal de Anestesia. Hospital Joaquín Albarrán. Ciudad de La Habana, Cuba
Comentario del revisor Dr. Secundino Cigarrán Guldrís. Servicio de Nefrología. Hospital Meixoeiro. Vigo (Pontevedra). España
ABSTRACT
Fractional excretion of urea (FEurea) is a useful marker to evaluate renal perfusion in people with normal renal function. The value of this marker in a well hydrated person is around 50%, in a low renal perfusion state is lower than 35%, and in an over-hydrated state is higher than 65%.
A recent study reported that well-hydrated healthy old and very old people had FEurea higher than young people under the same conditions. That faced us with the fact that there is no information about FEurea values during abnormal renal perfusion states in the elderly.
We present two dehydrated elderly patients with dementia that provided us with an opportunity to evaluate the FEurea.
Conclusion: We observed that only during severe dehydration an old patient with dementia reached a low FEurea (20%) as a young person. When these patients were dehydrated (hypernatremic) but not hypotensive they showed FEurea higher than a young patient. It seems that new FEurea values are needed in this age group to interpret altered renal perfusion states.
RESUMEN:
La excreción fraccional de urea (EFurea) es un marcador útil en la evaluación del estado de perfusión renal en personas con riñón normofuncionante. El valor de este marcador en un paciente bien hidratado es de alrededor del 50%, en una persona con hipoperfusión renal es menor del 35% y en una persona sobrehidratada es mayor del 65%. Estos valores de referencia provienen de estudios en personas jóvenes.
Un estudio reciente demostró que en personas ancianas (edad entre 65-79 años) y muy ancianas (edad mayor a 79 años) sanas y en buen estado de hidratación, la EFurea fue mayor que la observada en jóvenes sanos normohidratados. Esto nos hizo notar que no existen hasta la fecha valores normales conocidos de EFurea en pacientes gerontes cursando estados de alteración de la perfusión renal.
Presentamos los siguientes casos clínicos por ser una buena oportunidad para apreciar el valor de EFurea alcanzado por personas ancianas dementizadas bajo un estado de severa hipoperfusión renal, a raíz de un cuadro de deshidratación con severa hipernatremia.
Conclusión: De los dos casos analizados sólo uno presentó en sus inicios además de severa deshidratación hipotensión arterial, y fue sólo en ese contexto que logró una EFurea baja (EFurea 20%) como la que hubiera logrado una persona joven. Fuera del estado de hipotensión y aun con signos de deshidratación (hipernatremia) ambos pacientes ancianos y dementizados mostraron valores de EFurea más elevados que los que hubiera logrado un paciente joven. Pareciera que nuevos valores de referencia de EFurea son necesarios para la interpretación de los estados de alteración de la perfusión renal en esta población.
INTRODUCCIÓN
La excreción fraccional de urea (EFurea) es un marcador útil en la evaluación del estado de perfusión renal en personas con función renal normal. El valor de este marcador en un paciente bien hidratado es de alrededor del 50%, en una persona con hipoperfusión renal (deshidratación, cirrosis, insuficiencia cardíaca, etc.) es menor al 35% y en un persona sobrehidratada (sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) es mayor del 65%. Estos valores de referencia provienen de estudios en personas jóvenes1,2.
Sin embargo, un estudio reciente demostró que en personas ancianas (edad entre 65-79 años) y muy ancianas (edad mayor de 79 años) sanas y en buen estado de hidratación, la EFurea fue mayor (EFurea: 60%) que la observada en jóvenes sanos normohidratados (EFurea:50%)3,4. Esto nos hizo notar que no existían hasta la fecha valores normales conocidos de EFurea en pacientes gerontes cursando estados de alteración de la perfusión renal.
Presentamos los siguientes casos clínicos por ser una buena oportunidad para apreciar el valor alcanzado por la EFurea en personas ancianas bajo un estado de hipoperfusión renal severa, a raíz de un cuadro de deshidratación con severa hipernatremia.
Caso Clínico 1:
Paciente sexo femenino de 73 años de edad, domiciliada en un geriátrico, portadora de demencia severa, sindrome de inmovilidad e incontinencia fecal y urinaria, que fue internada en nuestro hospital a raíz de infección respiratoria en el contexto de antecedente reciente de escaso acceso al agua, hipotensión, sequedad de boca y axilas, hipernatremia, y falla renal aguda. Su glucemia era normal. La paciente carecía de medicaciones crónicas y estaba siendo alimentada por sonda enteral.
Inicialmente fue tratada con antibióticos (ampicilina + sulbactam) y solución fisiológica endovenosa hasta ser compensada hemodinámicamente, y luego se continuó su hidratación sumando agua a su esquema de alimentación enteral. El tratamiento fue exitoso y la paciente pudo ser externada a los 6 dias de su internación (Tabla 1). Pudimos documentar que sólo durante la etapa de deshidratación severa (hipotensión secundaria a la deshidratación) la paciente logró alcanzar una EFurea baja (20%) como la que hubiese logrado un paciente joven.
TABLA 1: Laboratorios del Caso 1
Caso Clínico 2:
Paciente sexo masculino de 97 años de edad, domiciliado en un geriátrico, portador de demencia severa, sindrome de inmovilidad e incontinencia fecal y urinaria, que fue internado en nuestro hospital a raíz de infección respiratoria en el contexto de hipersomnia, sequedad de boca y axilas, ortostatismo, pañales secos, hipernatremia, y falla renal aguda. Su glucemia era normal. El paciente carecía de medicaciones crónicas y estaba siendo alimentado por sonda enteral.
Fue tratado con antibióticos (ampicilina + sulbactam) y agregado de agua a su esquema de alimentación enteral. El tratamiento fue exitoso y el paciente pudo ser externado a los 6 dias de su internación (Tabla 2)
TABLA 2: Laboratorios del Caso 2
DISCUSIÓN
La urea es casi exclusivamente sintetizada en el hígado y excretada por vía renal, siendo la forma en que el organismo elimina el nitrógeno proveniente de los aminoácidos no empleados en la síntesis de biomoléculas. A nivel nefronal la urea sufre varios procesos: filtración, secreción, reabsorción y excreción, y en condiciones basales el resultado final de todos estos procesos es una EFurea del 50% 5. El proceso de reabsorción tubular de urea se lleva a cabo en su mayor parte en los túbulos proximales como consecuencia del accionar de fuerzas pasivas tales como el aumento de la presión oncótica de los capilares peritubulares y la presión osmótica generada por la reabsorción de sodio. Por este motivo la alteración de los factores proximales antes mencionados puede incrementar la EFurea, como ocurre con los diuréticos osmóticos5,6. Por otra parte, también hay reabsorción de urea a nivel de los túbulos colectores papilares, lugar dónde dicha reabsorción es estimulada por la presencia de la vasopresina a raíz de la estimulación ejercida sobre los canales locales de urea (UT1). El manejo de la urea en los túbulos proximales y distales antes descripto muestra la estrecha relación existente a nivel renal entre la reabsorción de agua y la de urea5.
Durante los estados de hipoperfusión renal se incrementa la reabsorción de urea llegando la EFurea a ser menor del 35%. Por otra parte, en situaciones opuestas de sobrehidratación como el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética la EFurea es mayor del 65% 1,2. Este último fenómeno se debería a que la urea sería secretada en la porción más distal de los túbulos proximales5.
En la población anciana se ha documentado en situación basal valores de EFurea mayores a los que presentaría un jóven3,4. Sin embargo hasta el presente no se había documentado el valor normal de la EFurea en ancianos cursando estados de alteración de la perfusión renal. En los dos casos clínicos que reportamos pudimos apreciar como uno de los pacientes, pese a pertenecer a un grupo etario anciano, el cual basalmente maneja una EFurea más elevada, logró reducir la EFurea a un rango similar al que lograría una persona joven en el contexto de una hipotensión arterial. No obstante sus valores de EFurea pasaron a ser más elevados que los esperados en un joven cuando ya no estaba hipotensa pese a seguir severamente deshidratada. Pareciera que sus riñones fueron capaces de alcanzar valores bajos de EFurea solamente bajo la influencia de un estímulo extremo como es una deshidratación severa que conlleva a hipotensión arterial, pero no fueron capaces de obtener una EFurea baja cursando un estado de deshidratación moderado a leve. Así por ejemplo, cuando nuestra paciente estaba severamente deshidratada su EFurea fue baja (EFurea:20%), pero luego cuando estuvo moderada-levemente deshidratada su EFurea fue entre 40-65 %, cuando una persona joven en dicho contexto hubiera mostrado una EFurea menor del 35%.
Los índices urinarios clásicos tales como la excreción fraccional de sodio (EFNa), la osmolaridad urinaria y/o el cociente urea/creatinina pierden valor en el diagnóstico diferencial entre hipoperfusión renal y necrosis tubular aguda en los gerontes. Esto se debe a los cambios que el envejecimiento produce en la fisiología renal (menor reabsorción de sodio y agua, fragilidad tubular) haciendo que el resultado de los índices urinarios se alteren: por ejemplo una insuficiencia pre-renal secundaria a deshidratación en un anciano puede cursar con EFNa elevada, osmolaridad urinaria baja y cociente urea/creatinina bajo7,8 Esto explica porqué en nuestros pacientes índices como la excreción fraccional de sodio o el cociente urea/creatinina no dan los valores teóricamente esperados durante un estado de contracción de volumen.
En cuanto a la causa por la cual los ancianos manejan EFurea más altas que los jóvenes, tanto en estado basal como en estado de hipoperfusión renal, podríamos pensar en la siguiente hipótesis explicativa: la EFurea elevada puede ser consecuencia de un aumento de la secreción tubular de urea o de una reducción en su reabsorción. Dado que estudios fisiológicos recientes han demostrado que en personas ancianas sanas la función tubular renal proximal está respetada4, podríamos especular que tanto la secreción proximal como la reabsorción proximal de urea podrían estar respetadas en el geronte. Por el contrario los estudios fisiológicos antes mencionados han documentado una disminución en la función de la nefrona distal en los ancianos4, de modo que podríamos especular que tal vez una reducción de la reabsorción tubular distal de urea explicaría la elevada EFurea de los ancianos.
Otros factores que pueden elevar el valor de la EFurea son la dieta hiperproteica, la diuresis osmótica y acuosa5. Mientras que los dos primeros factores no se hallaban en los pacientes descriptos, la diuresis acuosa podría ser otro de los mecanismos explicativos de la elevada EFurea documentada en nuestros pacientes. Este pareciera ser un fenómeno más secundario a la vejez que a la demencia, debido a que por un lado está descripto que la hipotonicidad medular del ancianos reduce su capacidad reabsortiva de agua a nivel de los túbulos colectores9, y por otro lado se ha estudiado el metabolismo del agua en ancianos dementes severos, encontrándose en ellos una tendencia a la retención de agua libre más que a su pérdida10
CONCLUSIÓN:
La excreción fraccional de urea en los ancianos deshidratados con demencia tendría valores más elevados que en un joven, salvo en estados de hipoperfusión renal severa dónde podrían igualarse. Futuros estudios deberán realizarse a fin corroborar estos hallazgos.
REFERENCIAS
1. Kaplan A, Kohn O. Fractional excretion of urea as a guide to renal dysfunction. Am J Nephrol. 1992;12:49-54.
2. Bazerque F. Sindromes hipoosmolares e hiperosmolares. In Pacin J (Ed). Terapia Intensiva. Buenos Aires. Panamericana 1995:389-376.
3. Musso CG, Macías Núñez JF, Musso CA, et al. Fraccional excretion of sodium in the old people. FASEB J. 2000;14:A659-60
4. Musso CG, Fainstein I, Kaplan R, Macias Nunez J. Funcion tubular en el muy anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2004 (in press).
5. Bankir L, Tinh-Trang-Tan M. Urea and the kidney. In Brenner B (Ed)The Kidney. Philadelphia. W.B.Saunders. 2000:637-679.
6. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62:2223-2229.
7. Musso CG, Macías Núñez JF, Mayorga M. Worth of the urinary sodium in the differential diagnosis between renal and pre-renal acute renal failure in the elderly. Rev Arg Ger y Ger 1996;16:129-136.
8. Macías Núñez JF, López Novoa JM, Martínez Maldonado M. Acute renal failure in the aged. Semin Nephrol. 1996;16:330-338.
9. Musso CG. Geriatric nephrology and the "nephrogeriatric giants". Int Urol Nephrol. 2002;34:255-256.
10.Musso CG, Macías Núñez JF, Musso CA, et al. Water metabolism in severe dementia. FASEB J. 2000;14:A659-60
Comentario del revisor Malvinder S. Parmar, MD, FRCPC, FACP
Associate Professor, Northern Ontario Medical School, Lakehead and Laurentian Universities, Ontario, Canada.
(traducción del texto original)
Musso y col. presentan dos pacientes ancianos con demencia que eran dependientes de otros para la ingesta de agua, y desarrollaron deshidratación severa con hipernatremia, y podían alcanzar baja excreción fraccional de urea (EFurea) solamente durante la deshidratación severa, como puede verse en individuos jóvenes con deshidratación. Ellos describen el proceso fisiopatológico en el riñón anciano y sugieren que son las alteraciones en la función tubular distal en el riñón del anciano las que parecen responsables de la EFurea elevada. Sin embargo, la absorción distal de la urea es dependiente, no solamente del caudal de orina, sino también de la actividad de la vasopresina. Aunque los niveles del vasopresina plasmáticos se elevan en los ancianos, el aumento de secreción de vasopresina /unidad de aumento en tonicidad del plasma, refleja una disminución de la sensibilidad del túbulo colector a la vasopresina. Los autores sugieren que la diuresis del agua, relacionada con la edad, puede dar lugar a alta EFurea y podría ser otra explicación pero menos probable. Es importante observar que los pacientes presentados aquí son únicos, en el sentido que ambos tienen demencia y problemas de inmovilidad, con ingesta oral dependiente de terceros, y estas observaciones no se pueden aplicar a otros pacientes mayores y los datos actuales son limitados. Estoy de acuerdo en que se requiere una evaluación adicional de EFurea en pacientes mayores, debido a los cambios relacionados con el envejecimiento en la función renal, la escasa masa muscular y la desnutrición posiblemente asociada, para una valoración eficaz de los pacientes ancianos con deplección de volumen.