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Scientific Committee
ERITEMA NODOSO Y SINDROME FEBRIL PROLONGADO ASOCIADOS A HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Enz P*, Musso C**, Luque K**, Kowalczuk A*, Galimberti R*, Algranati L**.
Servicios de Dermatología* y Nefrología**.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
carlos.musso @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;2:73-78
Comentario del revisor Dr. Omar Abboud, MD, FRCP, FRCPE. Consultant Nephrologist. Hamad Medical Corporation. Doha, Qatar.
Comentario del revisor Dr. Pedro Abáigar Luquín MD. PhD. Nefrología. Hospital General Yagüe. Burgos. España
SUMMARY
Secondary hyperparathyroidism is one of the main deragements caused by chronic renal failure, and parathyroid hormone is considered one of the toxins of the uremic syndrome. Prolonged fever due to primary hyperparathyroidism have already been described in the literature but not yet as induced by secondary hyperparathyroidism. In this case report a patient suffering from an erythema nodosum and prolonged fever asociated to secondary hyperparathyroidism that disappeared through subtotal parathyroidectomy is presented.
RESUMEN
El hiperparatiroidismo secundario es uno de los principales disturbios causados por la insuficiencia renal crónica, y la paratohormona es considerada una de las toxinas del sindrome urémico. El sindrome febril prolongado secundario a hiperparatiroidismo primario ya ha sido descripto en la literatura, aunque no lo ha sido aun el inducido por hiperparatiroidismo secundario. En el presente reporte se presenta un caso de eritema nodoso y sindrome febril prolongado asociado a hiperparatiroidismo secundario y que resolvió luego de efectuada una paratiroidectomía subtotal.
Keywords: Secondary hyperparathyroidism, Erythema nodosum, Prolonged fever
Palabras Clave: Hiperparatiroidismo secundario, eritema nodoso, sindrome febril
INTRODUCCION
El hiperparatiroidismo secundario es uno de los transtornos causados por la insuficiencia renal crónica, y la paratohormona es considerada una de las toxinas responsables del sindrome urémico. Entre los efectos deletéreo de la paratohormona se encuentran la cardiopatía urémica, la reducción de la eritropoyesis y la inhibición de las funciones plaquetarias y de las células T1.
Si bien en la literatura ya ha sido descripto el sindrome febril prolongado secundario a hiperparatiroidismo primario, su frecuencia es baja2, y no se ha reportado aun sindrome febril inducido por hiperparatiroidismo secundario. Por este motivo se presenta un caso clínico en el cual se describe un eritema nodoso y un sindrome febril prolongado asociados a un hiperparatiroidismo secundario
Caso Clínico
Una paciente de sexo femenino, 31 años de edad, portadora de insuficiencia renal crónica secundaria a reflujo vesico-ureteral en la infancia, desarrolló un cuadro de severo hiperparatiroidismo secundario: paratohormona intacta: 1500 pg/ml (valor normal en IRC: 150-300 pg/ml) (Tablas 1 y 2).
Dos meses previos al comienzo de su tratamiento hemodialítico ella había comenzado con un sindrome febril asociado a un eritema nodoso en la cara anterior del tercio distal de ambas piernas (su diagnóstico fue confirmado por biopsia cutánea). La fiebre tenía un patrón vespertino y sin episodios de pirogenemia. El comienzo del tratamiento dialítico no modificó este cuadro. Muchos estudios fueron realizados a fin de descartar causas infecciosas, inmunológicas o tumorales, y todos los resultados de los estudios efectuados fueron negativos o sus resultados no explicaron el cuadro clínico (Tablas 3, 4 y 5).
Inicialmente se trató su hiperparatiroidismo con quelantes del fósforo (carbonato de calcio) y calcitriol intravenoso, pero el desarrollo reiterado de hiperfosfatemia obligó a suspender esta estrategia terapéutica. Por tal motivo debió practicársele una paratiroidectomía subtotal. Los únicos medicamentos que además recibía eran ácido fólico 10 mg-dia y complejo vitamínico B un comprimido/dia.
Luego de esta cirugía los niveles plasmáticos de paratohormona se normalizaron y concomitantemente desaparecieron el eritema nodoso y el sindrome febril.
Discusión
La aparición del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crónica es estimulado por varios factores entre los cuales se destacan la hipocalcemia, los bajos niveles circulantes de calcitriol y la retención de fósforo3.
Bajo condiciones normales esta hormona estimula el recambio de tejido óseo, pero en el hiperparatiroidismo secundario se transforma en una de las principales toxinas urémicas con efecto deletéreo sobre varios parénquimas: óseo, ligamentario, cardíaco, etc. Incluso se destaca su influencia negativa sobre el sistema inmunológico, como por ejemplo a través de su acción inhibitoria de la función celular T1.
En este reporte presentamos el caso clínico de una paciente que desarrolló un sindrome febril prolongado de patrón vespertino durante cinco meses y que resolvió al tratarse su hiperparatiroisismo secundario practicándosele paratiroidectomía subtotal. El sindrome febril que el paciente desarrolló se acompañó de nódulos y placas eritematosas y dolorosas en la cara anterior del tercio distal de ambas piernas. Una biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de eritema nodoso.
El eritema nodoso se ha descripto en cuatro tipo de enfermedades: infecciosas, neoplásicas, farmacológicas y autoinmunes. Entre estas últimas se han reportado la enfermedad inflamatoria intestinal, la sarcoidosis, el Behçet y el sindrome de Sweet. No está descripta en la literatura aun su asociación con ningún tipo de hiperparatiroidismo4,5. Epidemiológicamente ocurre más frecuentemente entre la segunda y la cuarta década de la vida con un pico entre los 20 y 30 años, siendo 3-6 veces más frecuente en mujeres que en hombres6.
Con respecto a la fisiopatología de esta dermatosis se acepta la hipótesis de un mecanismo inmunológico4,5. El eritema nodoso es una reacción de hipersensibilidad de tipo III de Gell y Coombs, mediada por depósitos de antigeno-anticuerpo. Tras la exposición del organismo durante un período determinado al exceso de algún tipo de antígeno (infeccioso, autoinmune, neoplásico, farmacológico o ambiental) se produce la unión de estos antígenos y anticuerpos, los cuales forman complejos inmunes que se fijan a algunos órganos tales como la piel, los riñones, los pulmones, los plexos coroideos, etc. Luego el organismo desencadena una reacción inmunológica aguda a través de la activación de la cascada del complemento y citoquinas mediadoras de la inflamación, lo cual conduce finalmente a la lesión cutánea propia del eritema nodoso7.
Nuestra paciente fue estudiada a fin descartar la presencia de causas infecciosas, neoplásicas, farmacológicas o autoinmunes de eritema nodoso y fiebre. Los estudios realizados no detectaron ninguna de ellas. En nuestro caso la paratohormona o alguno de sus derivados podrían haber funcionado como antígenos estimulantes de la reacción inmunológica cutánea. Esto podría explicar el hecho de que en nuestra paciente tanto el sindrome febril prolongado como el eritema nodoso se hayan desarrollado en el contexto de un hiperparatiroidismo secundario, que las lesiones hayan perdurado más allá del lapso habitual del eritema nodoso idiopático (4 a 6 semanas), y que ambos hayan desaparecido tras la paratiroidectomía sub-total, que normalizó los altos niveles de PTH.
Postulamos entonces la hipótesis de un sindrome febril prolongado y eritema nodoso asociados a hiperparatiroidismo secundario.
Conclusión:
El sindrome febril prolongado y el eritema nodoso parecieran ser una manifestación clínica, aunque infrecuente, del hiperparatiroidismo secundario.
REFERENCIAS
1.- Vanholder R, Ringoir S. The uraemic syndrome. In Cameron S, Davison A, Grünfeld JP, Kerr D, Ritz E. Oxford. Oxford University Press. 1992: 1236-1250
2.- Ricci J, Vlasschaert J, Salit I. Prolonged fever asociated with primary hyperparathyroidism. Can Med Assoc J. 1984: 131(5): 459-460
3.- Delmez J, Kaye M. Bone disease. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (Eds). Handbook of dialysis. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 530-547
4.- Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci, Demirkesen C, Ozturk R.Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis. 2004; 36(6-7): 424-427
5.- Bondi E, Margolis D, Lazarus G. Disorders of subcutaneous tissue. In Feedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen F, Goldsmith L, Katz S, Fitzpatrick T. (Eds). Dermatology in general medicine. New York. 1999: 1284-1287.
6.- Requena L, Sánchez Yust E. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 163-183
7.- Roitt I. Essential immunology. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 1994: 326