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Comité Editorial
Editorial Board
Comité Científico
Scientific Committee
- Desinfección del agua
- Circuitos de agua cerrados en la red e agua sanitaria caliente. Los elementos que forman parte de las instalaciones del circuito de agua caliente son los que tienen más riesgo de ser colonizados por legionela. La calefacción o los circuitos e los intercambiadores y los acumuladores de calor pueden llegar fácilmente a recubrirse de incrustaciones, que pueden desprenderse y sedimentar juntamente con tras partículas en suspensión presentes en el agua, y sí formar un sedimento que disminuye el rendimiento térmico del sistema y produce un descenso de la temperatura del agua. Los sedimentos e incrustaciones favorecen l acantonamiento de legionela y disminuyen la eficacia de la desinfección debido a que dificultan a acción del cloro. También puede hallarse implicado el circuito de agua sanitaria fría. El hospital ofrece múltiples fuentes potenciales de exposición. Los aerosoles más implicados en la aparición de legionelosis nosocomial son los generados por las duchas. Se han descrito casos asociados con el uso de nebulizadores y equipos de terapia respiratoria, material de irrigación, piscinas para hidroterapia, equipos de extinción de incendios utilizados recientemente y cubitos de hielo producidos por máquinas situadas en las plantas de hospitalización, entre otras fuentes.
- Colonización de las aguas. En estudios realizados en 20 hospitales de Cataluña se llegó a detectar su presencia hasta en 82%10-14.
DIAGNOSTICO SEROLÓGICO DE NEUMONIA POR LEGIONELLA
INCIDENCIA EN UN PERIODO DE TRES AÑOS EN EL
AREA SANITARIA OESTE DE VALLADOLID.
A. San Miguel, B. Calvo, N. Alonso, M.A. Mazón, J. de Castro.
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid. España
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;3:13-22
Comentario del revisor Ramón Díaz-Alersi MD. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Puerto Real. Cádiz. España
Comentario del revisor Marcos D. Iraola Ferrer MD.Vicedirector de Urgencias y Críticos. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos. CUBA
RESUMEN.
Introducción: Las especies de Legionella son bacilos gram negativos. Fueron descritas por primera vez en los 70 asociados a la enfermedad de los legionarios (EL). Casi la mitad de las 34 especies conocidas son patógenas para el hombre. Las manifestaciones clínicas de infecciones por Legionella son fundamentalmente respiratorias. La forma más común es la neumonía aguda, que varía en severidad de enfermedad suave que no requiere hospitalización a neumonía fatal.
Material y Métodos: Se han estudiado y revisado los resultados correspondientes a la medición de anticuerpos frente a L. pneumophila por inmunofluorescencia indirecta, IFI (Gull Laboratories), que determina anticuerpos frente a un pool de serogrupos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. El número de resultados obtenidos por IFI, correspondientes al periodo 2000-2003, ha sido de 1249, procedentes de diferentes Servicios de nuestro Centro.
La determinación de antígeno urinario de Legionella, se ha realizado, en casi todas muestras estudiadas, mediante una técnica inmunocromatográfica rápida para la detección cualitativa del antígeno serogrupo 1 de L. pneumophila (Binax NOW).
Resultados y Discusión: De todas las determinaciones realizadas (1249), solo se han confirmado 12 casos de neumonía por Legionella. Posteriormente, se revisaron las historias clínicas y se observó que las edades de los casos confirmados oscilaban entre los 40 y 87 años, con un promedio de edad de 40, de los cuales 8 eran varones y 4 mujeres. Desde el punto de vista de factores de riesgo 6 eran fumadores.
Clínicamente los síntomas presentados fueron: malestar general, fiebre alta y patrón de infiltración pulmonar en todos los casos, cefalea en 3 casos, diarrea en 5 casos y artralgias y mialgias en 3 casos. Como parámetros analíticos comunes a todos los casos se observaron VSG elevada y leucocitosis. La hiponatremia inferior a 130 sólo se observó en 1 caso.
La determinación de antígeno de Legionella fue positiva en 9 casos. En los 3 casos en que resultó negativa ha de interpretarse que la enfermedad fue producida por un serogrupo diferente del 1 (que es el que se detecta en la muestras de orina).
La determinación de anticuerpos frente a L. pneumophila por IFI se realizaron todas en el momento del ingreso. En 7 casos el título fue < 1/64, y se repitió a los 10-15 días y en 10 se hallaron títulos > 1/1024, lo que nos demuestra una clara seroconversión. En otros dos casos el título de la primera muestra ya fue > 1/1024.
Aunque en nuestra casuística la incidencia de neumonía por Legionella es baja, es posible observar la importancia de la determinación del antígeno urinario de Legionella así como la aparición tardía de anticuerpos. Estos hallazgos nos refuerzan el interés de practicar una segunda determinación de anticuerpos cuando la sospecha de neumonía por Legionella es alta.
Palabras claves: Neumonía, Legionella, diagnostico serológico.
SEROLÓGICAL DIAGNOSE OF PNEUMONIA BY LEGIONELLA. INCIDENCE IN THE WEST SANITARY DISTRICT OF VALLADOLID DURING A PERIOD OF THREE YEARS.
ABSTRACT:
Introduction: Legionella species are Gram-negative bacilli. There are described for the first time in 70's associated to the Legionnarie's disease. Presently, more than 34 species of Legionella have been identified, 20 of which have been found pathogenic for the man. The clinical manifestations of Legionella infections are primarily respiratory. The most common presentation is acute pneumonia, which varies in severity from mild illness that does not require hospitalization to fatal pneumonia.
Material and Methods: The results corresponding to the determination of antibodies to L. pneumophila (Gull Laboratories) by indirect inmunofluorescence (IFI) have been analysed and reviewed. This conventional inmunofluorescent test measures antibodies versus a pool of 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 and 8 serogroups. During the 3 years of surveillance period 1249 determinations by IFI were performed in our Hospital. The determination of urinary antigen of Legionella for the qualitative detection of the antigen to L. pneumophila serogroup 1 was made in almost all studied samples by using a fast inmunochromatographical technique (Binax NOW).
Results and Discussion: Of the 1249 cases of nosocomial pneumonia (diagnosed by a positive result of IFI Legionella test) recorded during the period, 12 cases met the criteria for infection with L. pneumophila serogroup 1. Later, clinical histories were reviewed and it was observed that the ages of the confirmed cases oscillated between the 40 and 87 years, with an average of age of 40, of which 8 were men and 4 women. From the point of view of factors of risk, 6 patients were smokers. Clinically, the displayed symptoms were general malaise, fever high and pattern of pulmonary infiltration in all the cases, migraine in 3 cases, diarrhoea in 5 cases and arthralgias and muscle aches in 3 cases. The analytical parameters in common were high VSG and leukocytosis. Hyponatremia < 130 was observed in 1 case.
The determination of antigen of Legionella was positive in 9 of 12 cases. In three patients had a negative result, what makes think that the disease was produced by a serogroup different from the 1 (the one detected in the urinary samples). The determination by IFI of antibodies to L. pneumophila was made in the moment of the entrance. In 7 of 10 cases the initial title was < 1/64 but when it was reviewed to the 10-15 days 9 patients show titles > 1/1024, what it demonstrates a clear seroconversion. In other two cases the title of the first sample already was > 1/1024.
Although in our casuistic the incidence of pneumonia by Legionella is low, we can observe the importance of the determination of the urinary Legionella antigen as well as the delayed appearance of antibodies. The clinical importance of this single observation carried us to practice a second determination of antibodies when the suspicion of pneumonia by Legionella is high.
Key words: Pneumonia, Legionella, serological diagnose
INTRODUCCIÓN
La legionelosis fue reconocida por primera vez en un importante brote epidémico de neumonía que afectó a los asistentes a la convención de la Legión americana, celebrada en Filadelfia en 1976. Es una enfermedad aguda producida por la bacteria Legionella, que presenta dos cuadros bien diferenciados tanto clínica como epidemiológicamente: la enfermedad del legionario (EL) y la fiebre de Pontiac (FP) 1.
La EL es un síndrome de neumonía, que puede cursar desde formas leves hasta enfermedad grave con insuficiencia respiratoria y fracaso multiorgánico. Los pacientes con mayor predisposición son los tratados con inmunosupresores o que han recibido trasplante de órgano sólido, aunque la mayoría corresponden a individuos de edad avanzada, fumadores o con broncopatía crónica. El período de incubación es de 2-10 días2.
En la comunidad, gran parte de los casos son esporádicos sin relación con brotes conocidos. Algunos brotes son de aparición puntual o explosiva, mientras que otros tienen una evolución de meses o años. Se han descrito brotes prolongados en hospitales (legionelosis nosocomial epidémica) y grandes edificios, que han sido atribuidos a la contaminación de los sistemas de abastecimiento de agua por Legionella. Y a torres de refrigeración contaminadas mediante la emisión diseminada de aerosoles 1,2.
Los casos de aparición esporádica en la comunidad constituyen la presentación más frecuente de la enfermedad, los que forman parte de brotes comunitarios, y figuran en tercera posición los de origen nosocomial.
La FP es un proceso epidémico leve parecido a una gripe, con fiebre, artromialgias y afectación general. Tiene un curso autolimitado, los enfermos se recuperan espontáneamente sin tratamiento en 2-5 días. Afecta a personas jóvenes sanas. Su incidencia conocida es muy baja, siendo mucho menos frecuente que la enfermedad del legionario. Los brotes se han descrito en trabajadores de oficinas e industrias y en usuarios de baños y jacuzzi. El período de incubación es de 5 a 66 h1-3.
En España se han descrito casos de la EL en prácticamente todo el estado, aunque la distribución entre comunidades autónomas y provincias es muy heterogénea. En Europa, en los últimos años se han producido grandes brotes epidémicos en Países Bajos, Bélgica, y singularmente en España. En EEUU la incidencia de legionelosis es muy variable, siendo más elevada en algunos estados3-14.
No se conoce bien la incidencia de la EL. Las estimaciones disponibles muestran un rango entre 2 y 20 casos/ 100.000 habitantes año2-5.
En España, en la mayoría de países de Europa y en EE.UU., la declaración de casos de legionelosis aumentó de forma notable en la década de los noventa, debido a las mejoras en las técnicas diagnósticas, especialmente por la introducción de la detección del antígeno en orina, y al perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia3. En el 1999, se notificaron en Cataluña, España y Europa 221, 430 y 2260 casos, respectivamente, y las tasas de incidencia fueron: 3,66 casos/100.000 habitantes, 1,09 y 0,57, respectivamente. En Europa, en dicho año, después de la elevada tasa de Cataluña, los países con tasas más altas fueron Bélgica, Dinamarca, Países Bajos, Eslovenia, Suiza y Grecia; el 9,1% de los casos declarados fueron nosocomiales, el 31,8% pertenecían a brotes comunitarios, el 13,5% se hallaban asociados a viajes al extranjero, el 7,1% a viajes en el país de residencia y el 38,6% restante, eran esporádicos. En Inglaterra y Gales se declaran cada año unos 200 casos3-14.
En los varones, la tasa de incidencia suele ser mucho más elevada, prácticamente más del doble que en las mujeres. Además, la incidencia se acumula en edades avanzadas: más de la mitad de los casos se declaran en personas de más de 60 años y más del 90% en las mayores de 30 años. En los jóvenes y niños es poco frecuente3,5,7.
La tasa de ataque suele ser baja en los brotes de la enfermedad del legionario (del 1 al 5% de la población expuesta) y muy elevada en la fiebre de Pontiac (más del 90%).
Letalidad. En las neumonías por legionela la letalidad se sitúa, en general, entre el 10 - 30%. Son determinantes de la misma: las características del inóculo, la especie y serogrupo del microorganismo, la adquisición comunitaria o nosocomial, los factores individuales de susceptibilidad y el tratamiento administrado al inicio del proceso. Las neumonías nosocomiales suelen tener mayor letalidad que las comunitarias6,8,10.
Prevalencia. Se ha sugerido que el agente puede producir una infección respiratoria subclínica o moderada de tipo inespecífico, pues en adultos sin historia de neumonía puede detectarse una elevada prevalencia de anticuerpos frente a gran variedad de especies y serogrupos de legionela. Se ha observado que del 1 al 20% de los adultos presentan anticuerpos frente a serogrupos de L. pneumophila y otras especies, a una dilución 1:128 o mayor3-7 .
Microbiología:
Hasta la fecha han sido reconocidas 35 especies de Legionella y 48 serogrupos. De los 18 serogrupos reconocidos de L. pneumophila, 1 y 6 son los que con mayor frecuencia producen enfermedad. Además de este serogrupo, destacan como patógenas las especies L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachae, que han sido aisladas principalmente en pacientes inmunodeprimidos con neumonía1,2.
Las legionelas tienen la estructura característica de los bacilos gramnegativos, con una dimensión de 0,3 a 0,9 mm de ancho y 1,5 a 5 mm de largo. Presentan desde formas cocoides o bacilares en los tejidos a formas muy alargadas en algunos cultivos. Son mótiles (excepto L. oakridgensis) por uno o más flagelos polares o subpolares, y en ellas se ha demostrado la presencia de fímbrias y de una estructura polisacárida acídica extracelular3-10.
Se tiñen muy tenuemente con la coloración de Gram, en cambio lo hacen bien con el método de Giménez y las técnicas argénticas. No son alcohol-ácido-resistentes, aunque L. micdadei lo es débilmente en muestras clínicas o de tejidos. Desde el punto de vista metabólico son aerobias estrictas, capnófilas, escasamente sacarolíticas y en general metabólicamente poco activas. La principal fuente de energía la obtienen de los aminoácidos6-10.
Si bien se desarrollan muy bien en presencia de hierro, éste no es un factor esencial, aunque sí lo es la cisteina para el primoaislamiento.
A la Legionella se la considera una bacteria ambiental, pues su hábitat natural o reservorio primario son las aguas superficiales, como lagos y ríos. No se ha aislado en agua salada. La dificultad para obtener el crecimiento de Legionella en medios de cultivo contrasta con su ubicuidad en el medio acuático natural, en el que se halla presente en concentraciones muy bajas. La legionela consigue nutrientes en su hábitat natural porque son aportados por otros microorganismos, como amebas, protozoos ciliados y otros, que en el caso de los continentes artificiales como cañerías, acumuladores e interiores de las torres de refrigeración, se hallan dentro de biocapas que recubren las superficies. Las amebas y los protozoos se consideran huéspedes naturales y amplificadores de Legionella spp1-8.
Las bacterias del género Legionella son termofílicas, crecen a temperaturas entre 20 y 50 ºC y poseen un desarrollo óptimo entre 35 y 38 ºC; temperaturas frecuentes en las instalaciones y dispositivos que en los últimos años han tenido una amplia expansión en la sociedad (las torres de refrigeración en las que la temperatura del agua suele mantenerse a unos 25-35 ºC). Por debajo de los 20ºC permanecen latentes y mueren por encima de los 60 ºC6-10.
La legionela, desde su nicho natural en las aguas superficiales y a través de la red de distribución, puede pasar a colonizar los sistemas de suministro de agua de las poblaciones, e incorporarse a los circuitos de agua sanitaria fría y caliente y depósitos de edificios y viviendas, que pueden convertirse en reservorios secundarios donde sobrevive el microorganismo5-7.
Para que pueda infectar a un individuo, además de colonizar un reservorio, debe haberse amplificado a efectos de que el inóculo sea suficiente, este fenómeno ocurre cuando el crecimiento y multiplicación bacteriana es rápido y masivo, debido a que las condiciones de temperatura, aporte de nutrientes a través de lodos, materia orgánica y asociaciones microbianas, humedad y pH, y otras características fisicoquímicas, son favorables. Se puede producir en los reservorios y fuentes antes citadas. Por otro lado, en las fuentes pueden generarse aerosoles que se diseminan por el entorno y llegan al ser humano. Además, algunos de estos sistemas artificiales poseen ventiladores que contribuyen a diseminar extensamente el microorganismo3,5-10.
La infección se transmite por vía aérea a través de la inhalación de aerosoles o gotitas respirables (< 5 mm) que contienen legionela, y también por microaspiración de agua contaminada5,7,10.
También, se han descrito casos de neumonía por instilación de agua contaminada en vías respiratorias, o al usar agua contaminada para limpiar una herida quirúrgica (infrecuente).
No se ha descrito la transmisión de legionela por vía aérea a largas distancias. La supervivencia de la bacteria en el aire es corta por su escasa resistencia a la desecación y por los efectos de la radiación ultravioleta. Tampoco se ha demostrado la transmisión de persona a persona, por lo que no es necesario aplicar medidas de aislamiento de los enfermos.
La legionelosis está asociada a aerosoles diseminados por torres de refrigeración y condensadores de evaporación, si bien no se conoce con certeza el riesgo que cabe atribuir a estas instalaciones en la generación de la enfermedad. La proporción de torres de refrigeración que de forma efectiva disemina la bacteria es muy baja. Esta vía de diseminación tiene especial importancia en los brotes de legionelosis comunitaria y en los casos esporádicos; en cambio, es menos relevante en el ámbito hospitalario. En las torres de refrigeración, se puede producir una gran amplificación de legionela y una notable producción de aerosol contaminado, si el mantenimiento y la limpieza son insuficientes, en especial en aquellas que funcionan de manera discontinua o irregular y mantienen agua estancada durante largos períodos de tiempo. La diseminación puede ser muy elevada al poner en marcha una torre que ha estado inactiva durante semanas y no se ha limpiado antes de entrar en servicio. En general, los aerosoles de las torres de refrigeración pueden transmitir la infección dentro de un área geográfica limitada de unos 200 m; ahora bien, en determinadas circunstancias, como vientos y corrientes de aire favorables, los aerosoles transportadores de legionela pueden alcanzar de 1,6 a 3,2 km3,10.
Los sistemas y conductos de aire condicionado pueden aspirar y distribuir aerosoles procedentes de torres de refrigeración o de condensadores de evaporación, situados en zonas próximas. Los sistemas de aire acondicionado que no utilizan agua para intercambiar el calor, como los aparatos domésticos o de ventana, o los de automóvil, en sí mismos no representan ningún riesgo intrínseco, pues no producen aerosoles. Se pueden formar gotitas de agua respirables, de tamaño muy pequeño, siempre que se rompe y fragmenta una corriente de agua, como sucede en las duchas y los aerosoles, y cuando el agua impacta sobre superficies duras o al estallar3,5-10.
Las bañeras de hidromasaje y las saunas pueden ser un buen amplificador del microorganismo y también un eficaz diseminador al producir aerosoles. Los aerosoles procedentes de fuentes ornamentales también pueden transmitir la infección.
Los humidificadores, también pueden arrastrar partículas microbianas si el agua usada para llenar el depósito está colonizada por legionela. El riesgo es menor en los equipos que no forman aerosoles, como los humidificadores que producen vapor por ebullición del agua y los que funcionan por capilaridad, por ello, en los edificios con personas de alto riesgo se recomienda el uso de humidificadores de vapor de agua. Los nebulizadores producen aerosoles con partículas de tamaño uniforme, y pueden diseminar la legionela si el agua usada está colonizada.
También han sido implicados otros equipos de terapia respiratoria, como las bolsas de uso manual para la resucitación y los respiradores de presión positiva intermitente. Ninguno de los dos cuenta con depósito de agua, sin embargo el agua usada para limpiar los tubos y componentes puede haber producido la colonización de algún elemento.
Se desconoce la dosis infectiva de legionela. Los datos de un brote epidémico atribuido a un condensador de evaporación sugieren que para adquirir la enfermedad es suficiente la exposición a 1 UFC (unidad formadora de colonias) por 50 l de aire3,10.
Las instalaciones que con mayor frecuencia se hallan colonizadas por legionela y que se han identificado como fuentes de infección comunitaria son las torres e refrigeración y los condensadores de evaporación.
También deben tenerse en cuenta las instalaciones y dispositivos que utilizan agua en su funcionamento y producen erosoles, tanto si se hallan ubicadas en el interior como en el exterior de edificios3,15-17.
Los factores que condicionan el riesgo son los siguientes:
La complejidad de los sistemas de distribución de agua está muy relacionada con el tamaño del hospital. Ha habido autores, que al estudiar los factores que contribuyen a la colonización de las aguas de los hospitales, obtuvieron como variables significativas el tamaño del centro, la presencia de acumuladores muy grandes, las temperaturas bajas en los puntos periféricos y los intercambiadores de calor muy antiguos15.
Cuando se abre un tramo de un circuito de agua sanitaria colonizado por legionela que hasta aquel momento había estado cerrado, se ha incrementado el inóculo bacteriano a límites muy altos, condicionando la aparición de una acumulación de casos de neumonía nosocomial. La rotura de cañerías durante la construcción y la irrupción de elementos externos en su interior, la despresurización de las plantas más altas del hospital durante las horas de máximo consumo con estancamiento de agua durante minutos u horas, la reparación y puesta en marcha de una bomba de recirculación, con vaciado al circuito general de agua estancada detrás de la bomba, son circunstancias que amplifican enormemente el inóculo bacteriano10-14.
La temperatura media del agua caliente (45-50 ºC) en acumuladores o circuitos de agua sanitaria de edificios grandes exigida por los reglamentos antiguos era idónea para la colonización por L. pneumophila. Además, la acción desinfectante del cloro es menor en el agua caliente que en la fría, debido a su evaporación a temperaturas elevadas. A partir del año 1998 la reglamentación española de instalaciones térmicas de edificios y las normas UNE, obligan a que las temperaturas de acumulación sean, como mínimo, de 55 ºC, y recomiendan la de 60 ºC, de forma que en el punto más distante de la red o en la conducción de retorno la temperatura mínima sea de 50 ºC10-15.
MATERIAL Y MÉTODOS:
El diagnóstico rápido de legionelosis es muy importante. Debido a que una combinación de ensayos de laboratorio aumenta la probabilidad de confirmar el diagnóstico, hemos procedido a revisar los casos de neumonía por Legionella registrados en nuestro laboratorio durante el periodo comprendido entre los años 2000 y 2003 y determinar la utilidad clínica de la detección del antígeno serogrupo 1 en orina.
La influencia del Area Sanitaria Oeste de la provincia de Valladolid, con aproximadamente 265.000 habitantes (Figura 1), cuyo Hospital de referencia es el Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid, que -según Memoria 2003- cuenta con 538 camas; camas para transplante hepático: 4; camas TAMO de 4 a 6. Número de ingresos: urgentes, 15.329 y programados, 5.540. Número de urgencias: 96.572/año y urgencias/día: 264,58. Intervenciones Quirúrgicas: 12.786; partos: 1.785. Consultas externas: primera consulta: 105.053; consultas sucesivas: 169.227. Estancias hospitalarias: 158.630; estancia media: 7,61 días. Índice de ocupación: 85.87% , etc.
Figura 1.- Influencia del Area Sanitaria Oeste de la provincia de Valladolid, que comprende aproximadamente 265.000 habitantes y su
Hospital de referencia es el Hospital Universitario Rio Hortega.
Se han estudiado y revisado los resultados correspondientes a la medición de anticuerpos frente a L. pneumophila por inmunofluorescencia indirecta, IFI (Gull Laboratories), que determina anticuerpos frente a un pool de serogrupos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. El número de resultados obtenidos por IFI, correspondientes al periodo 2000-2003, ha sido de 1249, procedentes de diferentes Servicios de nuestro Centro.
La determinación de antígeno urinario de Legionella, se ha realizado, en casi todas muestras estudiadas, mediante una técnica inmunocromatográfica rápida para la detección cualitativa del antígeno serogrupo 1 de L. pneumophila (Binax NOW).
RESULTADOS
De todas las determinaciones realizadas (1.249), solo se han confirmado 12 casos de neumonía por Legionella, lo que representa un 0.96% de incidencia, lo que aparece recogido en la figura 2.
Figura 2.- Número de determinaciones realizadas en el periodo de los tres años de estudio (2000 a 2003) e incidencia de positividad confirmada serológicamente en la infección de neumonía por Legionella.
Los pacientes provenían principalmente fueron remitidos bien desde Atención Primaría al Hospital o erán pacientes Hospitalizados procedentes del Servicio de Urgencias del Hospital. Ya que inicialmente e el Laboratorio de Urgencias pusimos en funcionamiento un test rápido de detección de Legionella en orina. Posteriormente, se han revisado las historias clínicas y se ha observado que las edades de los casos confirmados oscilan entre los 40 y 87 años, con un promedio de edad de 40, de los cuales 8 son varones y 4 mujeres.
Desde el punto de vista de factores de riesgo 6 eran fumadores.
Clínicamente, los síntomas presentados han sido: malestar general, fiebre alta y patrón de infiltración pulmonar en todos los casos, cefalea en 3 casos, diarrea en 5 casos y artralgias y mialgias en 3 casos (Figura 3).
Figura 3.- Incidencia de factores de riesgo y de las manifestaciones clínicas más comunes en la infección de neumonía por Legionella en nuestro estudio.
Como parámetros analíticos comunes a todos los casos se han observado VSG elevada y leucocitosis. La hiponatremia inferior a 130 sólo se ha observado en 1 caso (Figura 4).
Figura 4.- Presencia de alteración de parámetros analíticos más comúnmente presentes en la infección de neumonía por Legionella.
La determinación de antígeno urinario de Legionella fue positiva en 9 casos, por lo que se obtuvo una indencia del 75%. En los 3 casos en que resultó negativa ha de interpretarse que la enfermedad fue producida por un serogrupo diferente del 1 (que es el que se detecta en la muestras de orina).
La determinación de anticuerpos frente a L. pneumophila por IFI se ha realizado en todos los casos en el momento del ingreso. En 7 casos el título ha sido < 1/64. Tras repetición en otra muestra a los 10-15 días, en 10 casos se han hallado títulos > 1/1024, lo que nos demuestra una clara seroconversión. En otros dos casos el título de la primera muestra ya fue > 1/1024.
En la tabla 1 y 2, aparecen recogidos los resultados de nuestro estudio, en el que se muestra la edad de paciente, sexo, serología en el momento del ingreso y serología posterior en una segunda muestra y la determinación del antígeno urinario de Legionella.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Hoy en día, la Legionella tiene gran importancia y representa un problema de Salud Pública muy importante en nuestro país, principalmente debido a los diferentes casos ocurridos en los últimos años a lo largo de todo el territorio nacional, que dan lugar a una importante alarma social y a un control de las Autoridades Sanitarias.
La determinación del antígeno urinario de Legionella ha sido efectiva en un 75% de los casos, lo que nos indica que es una buena técnica en el caso de Urgencias, ya que en los casos que resulta negativa ha de interpretarse que la enfermedad ha sido producida por un serogrupo diferente del 1, que es el que se detecta en la muestras de orina.
La determinación de anticuerpos frente a L. pneumophila por inmunofuloreswcencia (IFI) se puede considerar como técnica confirmatoria con el fin de demostrar una clara seroconversión3,10-17.
Aunque en nuestra casuística la incidencia de neumonía por Legionella es baja, es posible observar la importancia de la determinación del antígeno urinario de Legionella así como la aparición tardía de anticuerpos. Estos hallazgos nos refuerzan el interés de practicar una segunda determinación de anticuerpos cuando la sospecha de neumonía por Legionella es alta3,10,15,17.
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