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Comité Editorial
Editorial Board
Comité Científico
Scientific Committee
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA SECUNDARIA A ANEURISMA AÓRTICO DIAGNOSTICADA TRAS EXTRACCIÓN DENTAL.
Beatriz Cuevas Ruiz, Blanca de la Nogal Fernández*,
Mª Victoria Cuevas Ruiz
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Servicio de Farmacia*. Hospital General Yagüe. Burgos. España
bcuevas @ hgy.es
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2006;1:57-62
Comentario del Revisor Ramón Díaz-Alersi MD. Medicina Intensiva. Hospital Puerto Real. Cádiz. España
Comentario del Revisor Fidel Rivero Fernández, MD. Jefe de Servcio de Angiologia y Cirugia Vascular. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.
RESUMEN:
Las manifestaciones de la coagulación intravascular diseminada
(CID) están determinadas por la causa subyacente; sin embargo, en los casos de CID compensada el diagnóstico se basa en las pruebas de laboratorio.
Presentamos el caso de un varón de 81 años al que se diagnostico de una coagulación intravascular diseminada secundaria a un aneurisma gigante de ambas ilíacas tras una extracción dentaria.
Palabras Clave: Coagulación intravascular diseminada, aneurisma, extracción dental
SUMMARY
The clinical presentation of disseminated intravascular coagulopathy (DIC) is determined by the underlying disease. However, in patients with
chronic DIC the diagnostic is based in laboratory tests.
We report a case of an 81-year-old male who was diagnosed disseminated intravascular coagulopathy secondary to gigant iliac aneurysm after a dental extraction
Key words: disseminated intravascular coagulopathy, aneurysm, dental extraction
INTRODUCCIÓN
La coagulación intravascular diseminada (CID) se define como la generación extensa de trombina en sangre con el consiguiente consumo de factores de coagulación y plaquetas, lo que puede provocar una obstrucción de la microcirculación así como una activación secundaria de la fibrinolisis. El consumo de plaquetas y factores de coagulación conduce a la aparición de hemorragias, y las trombosis obstructivas de la microcirculación a necrosis y disfunciones orgánicas1.
La enfermedad subyacente que dispara la CID determina usualmente la presentación clínica. La principal manifestación es la hemorragia pudiendo ésta afectar a distintos órganos y a los lugares de punción. Sin embargo, en pacientes con CID crónica dominan los síntomas y signos subclínicos y, la coagulopatía sólo puede ser identificada mediante pruebas de laboratorio. En esta forma compensada (descrita en neoplasias y vasculitis), la exposición de escasa intensidad a los factores desencadenantes, va a permitir la reposición de los factores de coagulación por el hígado, el adecuado aclaramiento de los productos de la degradación de la fibrina por el sistema reticuloendotelial así como el incremento de la producción de plaquetas, lo cual previene la fibrinolisis secundaria y los signos de sangrado2.
El aneurisma aórtico puede complicarse con un cuadro de CID y en ocasiones el diagnóstico de CID permite el hallazgo de un aneurisma como causa de la coagulopatía de consumo. En la revisión de la bibliografía solamente hemos encontrado un caso en el que se describe el hallazgo de un aneurisma aórtico tras el diagnóstico de CID en un paciente sometido a una extracción dentaria2.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio en 1978, angor en 1979 y hematoma subdural subagudo en hemisferio izquierdo en marzo de 2001; no era bebedor y seguía tratamiento con Lormetazepam, Nifedipino y Omeprazol. Acudió por sangrado abundante tras una extracción dentaria 24 horas antes del ingreso y a pesar de los 2 puntos de sutura. No refería sangrado a otros niveles y la exploración física no reveló hematomas ni petequias; en la palpación abdominal se objetivó una masa pulsátil en fosa iliaca derecha e hipogastrio.
El hemograma evidenció los siguientes valores: Hb 96 g/l, VCM 88 fl, leucocitos 8,8 x 109/l, plaquetas 98 x 109/l con una morfología de sangre periférica sin esquistocitos; la coagulación reveló un tiempo de protrombina del 33 %, un tiempo de tromboplastina parcial activado de 44 segundos (control 33 segundos), fibrinógeno 30 mg/dl y Dímeros-D > 20 ng/dl (01-03).
El TAC efectuado mostró la existencia de una tortuosidad e importante dilatación aneurismática abdominal en bifurcación de ilíaca y en ambas ilíacas alcanzando un diámetro máximo en arteria ilíaca derecha de aproximadamente 10 cm e izquierda de 8 cm. Así mismo, existía una importante trombosis a nivel de ambas ilíacas con luz vascular desdibujada con probables ulceraciones en las mismas. Los trombos se mostraban espontáneamente hiperdensos en TAC sin contraste y con captación del mismo en estudio postcontraste, lo que sugería hemorragia activa en trombosis mural previa. Se observaban importantes calcificaciones vasculares arteriales y una discreta hidronefrosis derecha probablemente secundaria a compresión de aneurisma de ilíaca. (Imágenes 1-3)
Imagen 1: Aneurisma en aorta
Imagen 2: Aneurismas en ilíacas
Imagen 3: Aneurismas en ilíacas
Con el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria a aneurisma abdominal, el paciente recibió tratamiento con 2 unidades de plasma fresco congelado, 7 unidades de crioprecipitado y 2 concentrados de hematíes previamente a la intervención quirúrgica. Se intentó la colocación de una endoprótesis aortoilíaca pero esta maniobra fue desestimada por la imposibilidad de progresión del dispositivo.
Finalmente, se realizó la resección del aneurisma de aorta abdominal y de los aneurismas gigantes ilíacos, con ligadura de ilíacas y colocación de bypass aortobifemoral. Durante la intervención precisó por sangrado activo, 4 unidades de plasma fresco congelado, 9 unidades de concentrado de hematíes y una aféresis de plaquetas. El cuadro de CID se resolvió tras la intervención quirúrgica. Como complicación postoperatoria a las 48 horas de la intervención presentó fiebre elevada y un aumento de la cifra de bilirrubina de 3,7 mg/dl (a expensas de bilirrubina directa) que se incrementó en los días posteriores hasta 7,2 mg/dl; en la ecografía abdominal realizada se observó un gran hematoma subcapsular hepático (17 x 5,5 cm); se inició tratamiento endovenoso con cefotaxima 2gr/8 y amikacina 1 gr/24 horas que se mantuvieron hasta la desaparición de la fiebre. En los controles ecográficos posteriores se observó una progresiva disminución de la colección líquida subcapsular hepática.
Han pasado 4 meses desde entonces, y el paciente se encuentra bien, asintomático
DISCUSIÓN
La CID es una forma de presentación rara de un aneurisma aórtico. La mayoría de los casos de CID son asintomáticos puesto que la coagulopatía está compensada y esta complicación se diagnostica durante el período perioperatorio; sin embargo, en una minoría de casos los síntomas y signos de la CID conducen al diagnóstico de las alteraciones vasculares.
El tratamiento quirúrgico es el de elección pero en pacientes inoperables o con una CID que no se resuelve tras la cirugía, deben implantarse otro tipo de medidas encaminadas a la corrección de la coagulopatía.
El tratamiento hemoterápico sustitutivo debe ser individualizado según la situación clínica del paciente y debe acompañarse de una estrecha monitorización de los test de coagulación3.
El uso de heparina tanto no fraccionada como de bajo peso molecular ha sido utilizada para el adecuado control de la activación de la coagulación y durante un largo período de tiempo con escasos efectos secundarios. La heparina generalmente se asocia al tratamiento con antifibrinolíticos4, 5.
Otros fármacos como el danaparoide también permiten el control de las manifestaciones de la coagulopatía. Los antifibrinolíticos como el gabexate, ácido tranexámico, y el ácido epsilon-aminocaproico (EACA) estarían indicados en el caso de hemorragias masivas6.
REFERENCIAS:
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1.- Castilo R y Escolar G. Hipocoagulabilidades adquiridas. Síndrome de la coagulación intravascular diseminada. (CID). Deficiencias complejas de la hemostasia. En :Sans- Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL, eds. Hematología clínica 4ª.Madrid, España 2001, p. 659-674.
2.- Peters KA, Triolo PT, Darden DL. Disseminated intravascular coagulopathy: manifestations after a routine dental extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:419-423.
3.- Fernández-Bustamante A, Jimeno A. Disseminated intravascular coagulopathy in aortic aneurysms. Eur J Intern Med. 2005;16:551-560.
4.- Majumdar G. Long-term management of chronic DIC associated with inoperable aortic aneurysm with low molecular weight heparin. Hematol J. 2004;5:447-448.
5.- García Fernández JR, López Berenguel F, Ais C. Long-term treatment with low molecular weight heparin, of chronic disseminated intravascular coagulation] An Med Interna. 2003;20:191-194.
6.- Ontachi Y, Asakura H, Arahata M, Kadohira Y, Maekawa M, Hayashi T, Yamazaki M, Morishita E, Saito M, Minami S, Nakao S. Effect of combined therapy of danaparoid sodium and tranexamic acid on chronic disseminated intravascular coagulation associated with abdominal aortic aneurysm. Circ J. 2005;69:1150-1153.