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Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
- Los tres mecanismos fisiopatológicos propuestos para interpretar la generación de una IRA: hipoflujo, daño tisular y obstrucción se dan en alguna medida conjuntamente en la IRA parenquimatosa.
- Decididamente un modelo fisiopatológico monocausal, al estilo del pensamiento médico del siglo pasado, no puede dar cuenta de un fenómeno complejo como es la insuficiencia renal aguda34-35. Sólo una mirada de perspectiva multicausal pareciera ser la adecuada para entender y resolver este sindrome.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
NUEVAS CLAVES PARA UN VIEJO DILEMA
Carlos G. Musso1 Juliana Reynaldi2, Juan F. Macías Núñez2
1Servicio de Nefrología. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
2Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Salamanca. España.
carlos.musso @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2008;1:61-66
English version
Comentario del revisor Abdías Hurtado Arístegui. MD, DM. Hospital Arzobispo Loayza. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Peru.
Comentario del revisor Secundino Cigarrán Guldrís, MD. Servicio de Nefrología - Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra. España
RESUMEN
Insuficiencia renal aguda (IRA) es el término con el cual se designa a la reducción abrupta y sostenida del filtrado glomerular, de la cual resulta la retención de productos de desecho del metabolismo corporal. Clásicamente se dividen los mecanismos de la IRA en pre-renal, parenquimatoso, y obstructivo.
En el caso de la IRA parenquimatosa, ésta pareciera ser el resultado de la sumatoria de las múltiples variables: necrosis y apoptosis tubular, alteración de la barrera de filtración, retrodifusión del filtrado glomerular, vasoconstricción intra-renal, contracción del mesangio, obstrucción intratubular, inflamación intersticial, activación de enzimas proteolíticas, entre otros.
Por este motivo se postula que sólo una mirada de perspectiva multicausal de este síndrome pareciera ser la estrategia adecuada para conseguir su entendimiento cabal y tendiente a la resolución del mismo.
PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal aguda, filtrado glomerular
SUMMARY
Acute renal failure (ARF) is the term used to describe the sustained and abrupt reduction of the glomerular filtration, which causes the retention of waste products that come from the metabolism.
Normally, the mechanisms potentially involved in ARF are divided into: pre-renal, parenchymatous, and post-renal. Regarding the etiology of the parenchymatous ARF, it would seem to be the sum of multiple pathogenic variables such as: tubular necrosis and apoptosis, alteration of the filtration barrier, retrodifusion of glomerular filtration, intrarenal vasoconstriction, contraction of the mesangium, intratubular obstruction, intersticial swelling, activation of proteolytic enzymes, and so on.
Because of the above exposed data, only a multicausal perspective would seem to be adequate to understand and solve this syndrome.
KEY WORDS: Acute renal failure, glomerular filtration
INTRODUCCIÓN
Insuficiencia renal aguda (IRA) es el término con el cual se designa a la reducción abrupta y sostenida del filtrado glomerular, de la cual resulta la retención de productos de desecho del metabolismo corporal1-3.
Si bien no existe hasta la fecha una definición universal para este sindrome, resulta razonable tomar como parámetro para su detección el documentar un incremento agudo y sostenido de 0.5 mg/dl en la creatinemia basal, de ser ésta inferior a 2,5 mg/dl, ó de un aumento de la misma mayor del 20%, de ser su valor basal mayor de 2,5 mg/dl1,2,4-.
Clásicamente se dividen los mecanismos potencialmente involucrados en la aparición de una IRA en:
1. Caída del flujo renal con preservación de la integridad del parénquima (IRA pre-renal)5-9.
2. Daño agudo parenquimatoso renal (IRA intrínseca)10-14.
3. Obstrucción al flujo urinario (IRA post-renal)15-16.
4. Mixto15,17-18.
Con respecto a la etiología de la IRA parenquimatosa, después de más de medio siglo de investigaciones no se ha encontrado aun un mecanismo fisiopatológico central, el cual pareciera ser en realidad la sumatoria de las múltiples variables patogénicas que en él se despliegan. A continuación describiremos cada una de estas variables cuyo conocimiento deriva de modelos experimentales (basados en el uso de noxas isquémicas o tóxicas) efectuados principalmente en roedores:
a) Necrosis tubular: cualquiera de las noxas renales puede conducir a la muerte de las células tubulares por daño de al menos uno de sus elementos constitutivos: membrana celular, lisosomas, etc dando lugar al fenómeno conocido como necrosis tubular aguda (NTA). No obstante, el número de células necrosadas no alcanza a justificar per se la disfunción renal propia de este sindrome10-14.
b) Apoptosis tubular: Recientemente algunos autores han remarcado la importancia que tendrían en la fisiopatología de la IRA no sólo la inducción por parte de las noxas de necrosis tubular, sino además el fenómeno de activar prematuramente el mecanismo habitual de muerte celular programada o apoptosis, sumándose así el concepto de apoptosis celular aguda al ya clásico de NTA15.
c) Alteración de la barrera de filtración: Se ha documentado a nivel de los poros endoteliales del ovillo glomerular una reducción en la longitud y densidad de los mismos19-21.
d) Retrodifusión del filtrado glomerular: Otro de los mecanismos que participa en la caída de la función renal es la retrodifusión del filtrado glomerular como consecuencia de la alteración de las fuerzas de Strarling peritubulares del nefrón proximal. De esta manera gran parte de la sustancias inicialmente filtradas son reabsorbidas retornando inmediatamente al compartimento vascular tornando así inefectivo el filtrado16,22.
e) Vasoconstricción intra-renal: Este mecanismo es en parte responsable de la caída de filtrado glomerular propia de la IRA parenquimatosa, pero no sería su principal determinante desde el momento que la magnitud de su caída es inferior a la sufrida por el filtrado, e incluso el reestablecimiento de la perfusión renal suele no sólo acompañarse de una persistencia de la caída del filtrado glomerular, sino incluso de un mayor deterioro del mismo23-28.
f) Contracción del mesangio: Las células mesangiales se contraen generando así una reducción del KF (coeficiente de ultrafiltración), lo cual contribuye decididamente a reducir la superficie de filtración29.
g) Disbalance entre sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras: Los mecanismos antes mencionados de vasoconstricción arteriolar y contracción mesangial están estimulados por un incremento local de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, factor activador de las plaquetas (PAF), adenosina, endotelina 1, tromboxano A2, etc) y una reducción de las vasodilatadoras (prostaglandina E2, óxido nítrico, etc) que se instala durante la IRA23-28, 30.
h) Obstrucción intratubular: En la IRA parenquimatosa, las células tubulares redistribuyen sus integrinas (moléculas de adhesión de la membrana celular) las cuales se desplazan de su posición habitual (polo capilar) y se reubican en el polo apical. Este fenómeno contribuye a la obstrucción intratubular pues las células tubulares, ahora ya no tan adheridas a la membrana basal, descaman hacia la luz tubular donde merced a sus integrinas se agregan tanto entre sí, como a la cara apical de aquellas que aun siguen unidas a la membrana basal. A este conglomerado celular suele sumársele la proteína tubular de Tam-Horsfall, con lo cual termina aumentando el volumen de estos tapones celulares y por consiguiente su poder obstructivo22.
i) Inflamación intersticial: Las células inflamatorias serían reclutadas a nivel del intersticio renal por la liberación local de citokinas (ej: TNF alfa, etc) a partir de un estímulo hipóxico o tóxico. Dicha infiltración generaría edema y compromiso de la microcirculación local15.
j) Activación de enzimas proteolíticas: La isquemia tisular conduce a un aumento de los niveles de calcio intracelular, el cual tendría un efecto deletéreo para las células tubulares. El calcio intracelular desencadena la activación de enzimas que dañan las estructuras subcelulares: Por ejemplo, así se activa el calpain, una proteasa que daña el citoesqueleto tubular. Esta observación ha llevado a algunos autores a proponer el uso de bloqueantes cálcicos en la IRA parenquimatosa15.
k) Stress oxidativo: Las noxas capaces de producir IRA parenquimatosa son también inductoras de la aparición de metabolitos histotóxicos derivados del oxígeno31.
l) Factores de crecimiento tisular: el daño celular estimula la liberación de diversos factores de crecimiento que contribuyen a la regeneración de las células tubulares necrosadas, incluso algunas de ellas como IGF o EGF han demostrado su efectividad al ser utilizados exógenamente en modelos animales de IRA. Sin embargo, la actividad de algunos de estos factores puede contribuir a la generación de excesiva fibrosis durante los procesos de reparación32-33.
De lo antes expuesto podemos obtener dos conclusiones principales:
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