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PERICARDITIS TUBERCULOSA A FORMA DE DERRAME PERICÁRDICO. REPORTE DE CASO.

Caridad Nurquez Gómez¹, Marcos D. Iraola-Ferrer², Frank C. Alvarez-Li³,
Juan Francisco Sasco Martínez⁴, Palisa Mykhaylo²,

¹Servicio de Pediatría, ²Unidad de Cuidados Intensivos y ⁴Radiología. Hospital Regional de Malange. Malange.
³Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Meditex. Luanda.
Angola.

marcosiraola @ yahoo.com.br

Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2010;2:49-57.



RESUMEN:

La pericarditis tuberculosa es la principal causa de derrame pericárdico en África. Se presenta un caso de pericarditis tuberculosa a forma de derrame pericárdico en un niño de 13 años de edad, de nacionalidad angoleña, que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos por taponamiento cardiaco, siendo necesario la realización de pericardiocentesis percutánea a ciegas de emergencia.

Se describen los estudios realizados y el tratamiento impuesto. El paciente tuvo una evolución favorable, tanto en el periodo de hospitalización como durante el seguimiento ambulatorio.


PALABRAS CLAVE: pericarditis tuberculosa, derrame pericárdico tuberculoso, taponamiento cardiaco, diagnóstico, tratamiento.

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SUMMARY: TUBERCULOUS PERICARDITIS PRESENTED AS A PERICARDIAL EFFUSION. A CASE REPORT.

Tuberculous pericarditis is the main cause of pericardial effusion in Africa. A case of pericarditis tuberculous as a pericardial effusion is presented in a 13 year-old boy from Angola. He was admitted to Intensive Care Unit due to cardiac tamponade. A blind percutaneous pericarddiocentesis was perfomed at the emergency roon.

This studies perfomed are explained as well as the treatment prescribed. The evolution of the patient was positive in the period staying at the hospital and in the follow up one.


KEY WORDS: tuberculous pericarditis, tuberculous effusion, cardiac tamponade, diagnosis, treatment (MeSH).

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INTRODUCCIÓN

Aunque se ha observado una disminución significativa de la tuberculosis (TB) en los países industrializados en los últimos 100 años, el número de nuevos casos en el mundo se incrementa. África, Asia, América Latina, con el 85% de la población mundial, reportan el 95% de todos los casos de TB activa y el 98% de los 2 millones de muertes resultantes por TB cada año¹. La TB extrapulmonar representa un tercio de todos los casos y los niños tienen una alta predisposición para desarrollarla. Un estudio realizado en 102 niños con TB extrapulmonar encontró la siguiente frecuencia de distribución: linfadenitis (47%), derrame pleural (26.5%), meningitis (15.5%), TB ósea (5%), TB miliar (3%), TB abdominal (1%) y pericarditis (1%)².

Cuando está presente el derrame pericárdico la frecuencia de pericarditis tuberculosa varia. En un estudio realizado en Sudáfrica en 233 casos en los que se les realizó pericardiocentesis se definió pericarditis tuberculosa en 162 (69.5%); en contraste, la incidencia de pericarditis tuberculosa es de solamente el 4% en países desarrollados³.

La pericarditis tuberculosa es una de las formas más severa de TB extrapulmonar, causando la muerte y discapacidad en una proporción sustancial de la población afectada. En África sub-sahariana el incremento de la incidencia de pericarditis tuberculosa ha estado relacionado con la epidemia de HIV^2,4.

Presentamos un caso de derrame pericárdico tuberculoso en un niño de 13 años de nacionalidad angoleña que requirió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por taponamiento cardiaco siendo necesario la realización de pericardiocentesis percutánea a ciegas de emergencia. Se describen los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados durante la hospitalización y la evolución durante el seguimiento ambulatorio.



CASO CLINICO:

Paciente de 13 años de edad, masculino, sin antecedentes personales de enfermedades previas pero sí historia de contacto cerrado con familiar con TB pulmonar reciente (1 año), antecedente que fue ocultado durante la primera semana. Dos meses antes de su hospitalización comenzó con dolor torácico y pérdida de peso a pesar de alimentarse bien, posteriormente comenzó con fiebre y dificultad respiratoria ligera al esfuerzo acudiendo a un centro de salud donde le iniciaron tratamiento empírico con quinina por sospecha de malaria. No se obtiene mejoría, intensificándose el dolor torácico y la dificultad respiratoria acudiendo al servicio de urgencias donde se decide el ingreso en el servicio de pediatría.

Al examen físico se encontraron los ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos (FC: 124 lpm) y de muy bajo tono, pulso débil, el murmullo vesicular estaba muy disminuido en ambos campos pulmonares y sin estertores, pero con evidente dificultad respiratoria (FR: 30 rpm). Se le realiza radiografía de tórax donde se observó un marcado aumento del área cardiaca (Figura 1a).





Figura 1a. Radiografía de tórax al ingreso. Manifiesto aumento del área cardiaca.


En el electrocardiograma (ECG) tenía taquicardia sinusal y microvoltaje en todas derivaciones (Figura 2a). La ecocardiografía puso de manifiesto derrame pericárdico sin otras alteraciones (Figura 3a).





Figura 2a. Electrocardiograma al ingreso. Presencia de microvoltaje en todas las derivaciones.





Figura 3a. Ecocardiografía al ingreso. Marcado derrame pericárdico.


Con los hallazgos clínicos y los resultados de las pruebas realizadas se decide trasladar a la UCI donde se realiza pericardiocentesis por punción percutánea a ciegas de emergencia por el peligro de taponamiento cardíaco, proceder que transcurre sin complicaciones, obteniéndose 300 ml de líquido pericárdico serohemático fluido que no coagula.

Se envían muestras para estudio citoquímico, citológico y examen directo en busca de Mycobacterium tubeculosis informando los siguientes resultados: citoquímico: densidad 1010, proteínas 56.7 g/l, glicemia 2,81 mmol/l, hematíes abundantes; citológico: exudado constituido por abundantes hematíes y algunos linfocitos, no se observaron polimorfonucleares ni células tumorales, células mesoteliales en estadios degenerativos; BAAR negativo.

Después de realizada la pericardiocentesis mejora la dificultad respiratoria y la frecuencia cardíaca. El resto de los estudios realizados fueron normales (hemograma con diferencial, eritrosedimentación, test rápido para el diagnóstico de malaria y VIH). Se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona intravenoso y en conjunto con neumología se acuerda comenzar tratamiento con drogas antituberculosas (pirazinamida 1g/día, rifampicina 300 mg/día e isoniazida 150 mg/día por dos meses). Al segundo día de estar en UCI se le agrega al tratamiento esteroide, primero hidrocortisona IV (10 mg/Kg) seguido por prednisona oral (60 mg/día) en dosis decreciente hasta retirar al décimo día. Dos semanas después de iniciado el tratamiento el paciente se encontraba asintomático y el examen físico no reveló anormalidades.

Las pruebas realizadas en ese momento (radiografía de tórax, ECG y ecocardiografía) mostraron manifiesta mejoría en comparación con las realizadas al inicio de la enfermedad (Figuras 1b, 2b y 3b).





Figura 1b. Radiografía de tórax después de dos semanas de tratamiento. Comparada con la radiografía inicial, reducción del área cardiaca.





Figura 2b. Electrocardiograma después de dos semanas de tratamiento. Normalización del voltaje en todas las derivaciones.





Figura 3b. Ecocardiografía después de dos semanas de tratamiento. Ausencia de derrame pericárdico.

Se da alta del hospital continuando tratamiento antituberculoso y seguimiento médico ambulatorio. En consulta realizada 15 días después del alta (1 mes de iniciados los síntomas y el tratamiento) el paciente estaba asintomático y tampoco fueron encontradas anormalidades en el examen físico.



DISCUSIÓN.

La pericarditis tuberculosa se presenta clínicamente en tres formas: derrame pericárdico, pericarditis constrictiva y la combinación de derrame y constricción. La presentación clínica es variable debiendo ser considerada en todos los casos de pericarditis sin un curso de instalación rápido. El derrame pericárdico tuberculoso usualmente se desarrolla insidiosamente, presentando síntomas sistémicos no específicos, como fiebre, sudoración, fatiga y pérdida de peso.

El dolor torácico, la tos y la disnea son comunes aunque el dolor pericárdico severo y agudo característico de la pericarditis idiopática es inusual¹. Nuestro paciente inició la sintomatología dos meses antes de ser hospitalizado con dolor torácico ligero y pérdida de peso, añadiéndosele dos semanas antes de la hospitalización fiebre y dificultad para respirar. Son estos dos síntomas, fiebre (73-97%) y disnea (80-88%), los más frecuentes, seguidos por el dolor precordial (39-59%), aunque esta frecuencia puede variar según las series estudiadas. El roce pericárdico (37-84%) puede estar presente y raramente es trifásico^1,5-7.

En el examen físico de nuestro paciente se encontró movimiento precordial disminuido y tonos cardíacos apagados. La ingurgitación yugular no fue encontrada. El compromiso hemodinámico es variable y dependerá de la velocidad de instalación y cuantía del derrame, pudiendo existir hipoperfusión con hipotensión, disminución o ausencia de pulsos periféricos con extremidades frías y oliguria en los casos más graves. En lactantes y niños pequeños, la taquicardia puede ser en ocasiones el único signo presente.

Cuando se instala el taponamiento cardíaco, complicación común y tardía, puede encontrarse la tríada de Beck caracterizada por: 1) caída de la presión arterial, 2) elevación de la presión venosa, 3) "corazón callado y quieto"^5-6. El taponamiento cardíaco cuando se presenta en estadios clínicos tempranos de la pericarditis tuberculosa es el mejor factor predictivo para el desarrollo subsecuente de pericarditis constrictiva⁸. La linfadenopatía periférica es un complicación común pero en ocasiones tardía, afectando la mayor parte de las veces los ganglios cervicales, reportándose en el 13% y el 28% de los casos con derrame pericárdico tuberculoso⁶.

Varios estudios resultan útiles para el diagnóstico indirecto de la pericarditis tuberculosa, como son el ECG, la radiografía de tórax, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética. El ECG es anormal en casi todos los casos de derrame pericárdico, usualmente se observan cambios no específicos del segmento ST y la onda T. La elevación del segmento ST, característica de la pericarditis aguda, se observa solamente entre el 9% y el 11% de los casos. La presencia de microvoltaje (complejos menor de 5 mm en derivaciones de miembros y menos de 10 mm en derivaciones precordiales) es sugerente de la presencia de un gran derrame pericárdico, alteración encontrada en el ECG de nuestro paciente. Puede observarse también fibrilación auricular, usualmente transitoria, en el 4% de los casos, mientras que la alternancia eléctrica, marcador de taponamiento cardíaco, es inusual^1,5,7,9.

La radiografía de tórax muestra ensanchamiento del área cardíaca en más del 90% de los casos con imagen globular o apariencia de "botella de agua", demostrando TB pulmonar activa en el 30% y derrame pleural en el 40 al 60% de los casos. Se ha demostrado una buena correlación entre la cardiomegalia observada en la radiografía y la cantidad de líquido aspirado durante la pericardiocentesis convirtiéndose de esta forma en un examen de relevancia para la identificación de grandes derrames pericárdicos en países en desarrollo^5-6,10. La ecocardiografía es el mejor método diagnóstico no invasivo para detectar la presencia de derrame pericárdico no siendo así para determinar la patogénesis, si bien las bandas de fibrina en pericardio visceral son típicas pero no específicas de la TB^1,6,11. En la TC de tórax pueden encontrarse cambios típicos de los nódulos linfáticos mediastinales en casi el 100% de los casos (por ejemplo, tamaño mayor de 10 mm y centros hipodensos)⁶.

Dentro de los métodos directos para el diagnóstico de la etiología tuberculosa está la pericardiocentesis, recomendada en todos los pacientes en los que se sospecha TB. El taponamiento cardíaco, presente en el 10% de los pacientes con derrame pericárdico tuberculoso, es una indicación absoluta para la pericardiocentesis.

El líquido pericárdico es serohemático en el 80% de los casos, el líquido que obtuvimos en nuestro caso tenía esa característica. Un líquido similar puede encontrarse en caso de enfermedad maligna o como consecuencia de un trauma penetrante, ambas condiciones fueron descartadas en nuestro paciente, la primera por no encontrar evidencias en el estudio citológico y la segunda por la ausencia de antecedentes de haber recibido trauma torácico.

Típicamente el líquido del derrame pericárdico es un exudado y se caracteriza por alto contenido de proteínas e incremento del conteo de leucocitos con predominio de linfocitos y monocitos. En el líquido obtenido por nosotros no fue posible el conteo leucocitario por la presencia de abundantes hematíes aunque sí pudo ser definido como un exudado (baja densidad y alto contenido de proteínas). La técnica de drenaje del líquido pericárdico por pericardiocentesis ha demostrado ser eficaz y segura. La pericardiocentesis percutánea puede ser realizada de emergencia a ciegas o bien guiada por ecocardiograma transtorácico.

La utilización del ecocardiograma es útil para refinar el procedimiento y es parte esencial en la técnica de instalación, pues permite determinar el sitio de punción, definir el curso de la aguja, determinar la profundidad y mediante la inyección de solución fisiológica de contraste, se puede confirmar la localización intrapericárdica de la aguja.

El mejor sitio de punción ha sido descrito como el punto en el cual la mayor acumulación de líquidos es más cercana a la superficie corporal, siendo la localización subxifoidea izquierda la más frecuente (Figura 4). La aguja debe ser de un largo que alcance el derrame (6 cm puede ser adecuado) usando frecuentemente un Teflón número 16, 18 o 20, según las características del paciente.





Figura 4. Técnica de pericardiocéntesis. Sitio de punción.


Idealmente el procedimiento se debe realizar bajo sedación, analgesia sistémica y anestesia local, con monitorización no invasiva continua la cual debe incluir: monitorización electrocardiográfica, presión arterial y saturación transcutánea de oxígeno, por ello es recomendable realizar este procedimiento en la UCI o laboratorio de cateterismo cardíaco donde existen condiciones de monitorización por un lado y por otro los medios adecuados para tratar posibles complicaciones, que incluye manejo de la vía aérea y apoyo cardiorrespiratorio⁵.

Dentro de las complicaciones más serias de la pericardiocentesis están: la laceración y perforación del miocardio y de vasos coronarios, embolismo aéreo, neumotórax, arritmias (usualmente bradicardia vasovagal) sepsis intrapericárdica, trombo del ventrículo izquierdo y punción de cavidad peritoneal o víscera abdominal.

Las complicaciones menores son las más frecuentes, siendo el dolor local la predominante, otras complicaciones menores descritas son: dislocación del catéter, necesidad de pericardiocentesis repetida, bloqueo del catéter, infección local de la piel, sangramiento local, desconexión del sistema³.

El examen directo para detectar el bacilo en el líquido pericárdico fue negativo, varios estudios han documentado la variabilidad existente, con rangos de 0 a 42%. Esa misma variabilidad es observada con el cultivo del líquido pericárdico, 53% al 75% dependiendo del método de cultivo. Cuando no se obtiene información diagnóstica del líquido pericárdico o del examen del esputo, el estudio del contenido gástrico, cultivo de orina y biopsia de nódulo linfático puede ser usado. Aunque se han sugerido varios criterios diagnósticos de pericarditis tuberculosa, el diagnóstico definitivo puede ser un problema. En los países con alta prevalencia de TB se ha propuesto un esquema práctico que aparece en la Tabla 1.






La evaluación diagnóstica en pacientes con sospecha de derrame pericárdico tuberculoso en regiones endémicas y no endémicas se resume en la Tabla 2.






Muestras para biopsia pericárdica pueden ser utilizadas para el diagnóstico de pericarditis. La biopsia pericárdica y el drenaje por pericardiotomía es un proceder menor que puede realizarse con anestesia local o general por el cirujano. La sensibilidad diagnóstica para la TB por biopsia pericárdica es del rango de 10 al 64%. La PCR (polymerase chain reaction) ha sido sugerida para la detección de DNA de M. tuberculosis en el líquido pericárdico. La sensibilidad del PCR es mayor en muestras de tejido (80%) que en muestras de líquido (15%). La técnica es propensa a la contaminación y a resultados falsos positivos^1,6.

La actividad de ADA (adenosine diaminase) elevada es sugerente de pericarditis tuberculosa. Con niveles de ADA pericárdica > 35 U/l la prueba tiene una sensibilidad y especificidad de 90% y 74%, respectivamente, para el diagnóstico de pericarditis tuberculosa. Altos niveles de ADA son un fuerte indicador pronóstico para el desarrollo de pericarditis constrictiva en la TB pericárdica¹. La lisozima pericárdica también ha sido utilizada dentro de las pruebas de pericarditis tuberculosa demostrando una sensibilidad y especificidad de 100% y 91.17%, respectivamente¹. En África y otros países en desarrollo, donde la TB es endémica, la prueba cutánea a la tuberculina tiene poco valor debido a la alta prevalencia de TB primaria y la inmunización con BCG en masa. Se considera una reacción cutánea positiva con una induración > 10 mm y fuertemente positiva cuando es > 15 mm con o sin excoriación de la piel^1,6.

En aproximadamente dos tercios de los casos tratados por pericarditis tuberculosa, el diagnóstico es basado en la bacteriología, la histología y el análisis del líquido pericárdico. En el resto de los pacientes una adecuada respuesta a la quimioterapia antituberculosa sirve para soportar el diagnóstico como sucedió en nuestro caso.

En contraste, las revisiones sistemáticas no justifican el tratamiento antituberculoso empírico en pacientes con pericarditis en áreas no endémicas. La quimioterapia antituberculosa incrementa dramáticamente la supervivencia en la pericarditis tuberculosa. En la era pre-antibiótica la mortalidad era de 80 a 90%, en la actualidad el rango es de 8 a 17% en pacientes HIV negativo y del 17 al 34% en pacientes HIV positivo.

El régimen de tratamiento consistente en rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol por dos meses, seguidos por isoniazida y rifampicina (total seis meses de tratamiento) es altamente efectivo en pacientes con TB extrapulomonar¹.

En Angola, el Programa Nacional para el control de la TB recomienda, para la edad pediátrica, tres drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) por dos meses seguidas por dos drogas (rifampicina, isoniazida) por cuatro meses. La efectividad del tratamiento con corticoesteroides en la pericarditis tuberculosa es controversial. No se han encontrado efectos beneficiosos de los esteroides en la reacumulación del derrame pericárdico o progresión a la pericarditis constrictiva pudiendo agravar el compromiso inmunológico del huésped^1,7. Sin embargo, un estudio sobre la mortalidad de pacientes tratados por pericarditis tuberculosa encontró el uso adjunto de corticoesteroides oral en el 59% de los participantes sin efecto independiente significativo sobre la supervivencia⁴.



REFERENCIAS

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5. Clavería C, Vergara L, Negrón S, Luz C, Zelada P, Carrasco JA. Derrame pericárdico, enfrentamiento clínico. Rev Chil Pediatr 2009; 80(3): 267-273.

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8. Suwan PK, Patjalongsilp S. Predictors of constrictive pericarditis after tuberculous pericarditis. Br Heart J 1995; 73: 187-189.

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10. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. The role of chest radiography in diagnosing patients with tuberculous pericarditis. Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 108-111.

11. George S, Salama AL, Uthaman B, Cherian G. Echocardiography in differentiating tuberculosis from chronic idiopathic pericardial effusion. Heart 2004; 90: 1338-1339.


CORRESPONDENCIA:
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Regional de Malange.
Malange, Angola.

E-mail: marcosiraola @ yahoo.com.br, mif @ gal.sld.cu

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Recibido, 23 de mayo de 2010.
Publicado, 12 de junio de 2010