Indice del volumen Volume index
Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
- Excreción Fraccional de Potasio (K): EFK = [K orina x creatinina sérica / K sérico x creatinina urinaria] x 100
- Gradiente Transtubular de Potasio (K): GTTK = [osmolalidad orina x creatinina sérica /osmolalidad sérico x creatinina urinaria]
RESULTADOS:
Con respecto a la kalemia, no se documentó diferencia significativa entre los grupos estudiados:
Kalemia (mmol/l): 4±0.5 (Cirróticos) vs 4±0.3 (Sanos), p=NS
En cuanto a la excreción fraccional de sodio (EFNa) y potasio (EFK), tampoco se documentó diferencia significativa entre los grupos estudiados:
EFNa (%): 0.8± 0.4 (Cirróticos) vs. 0.5± 0.3 (Sanos) p=NS;
EFK (%): 9.1±3 (Cirróticos) vs 10±2 (Sanos), p=NS
Sin embargo, si se documentó una diferencia significativa en el GTTK entre los grupos estudiados, siendo dicho valor significativamente mayor en el grupo cirrótico:
GGTK: 6±2 (Cirróticos) vs 4±1 (Sanos), p=0.04.
DISCUSIÓNEl asa gruesa ascendente de Henle es un segmento impermeable al agua y la urea, pero permeable al sodio por poseer un transportador apical NaK2Cl (que como lo indica su nombre cotransporta junto con el sodio, al potasio y al cloro), y cuyo gradiente está dado por la existencia de una bomba NaKATPasa baso-lateral. Esto determina que en este sector se reabsorba un 40% del sodio filtrado a nivel glomerular, y que se produzca una orina hipotónica, por lo cual se considera que es el sector de la nefrona donde se genera el aclaramiento de agua libre. Es así que la osmolalidad de la orina al final de este segmento es de alrededor de 100 mOsm/l. Por otra parte, es el mismo mecanismo que contribuye a generar la concentración de sodio a nivel medular, y por ende es el motor impulsor del llamado mecanismo de contracorriente generador de la hipertonicidad medular. (Figura 1). Es así que la furosemida, al bloquear el cotransportador NaK2Cl induce un incremento de la soduria, que conlleva aun estado de contracción de volumen con el consiguiente hiperaldosteronismo secundario, que es en definitiva el que termina produciendo un aumento en la excreción renal de potasio.
El túbulo colector es un sector en el que se reabsorbe aproximadamente un 3-5% del sodio filtrado, a través de canales de sodio ubicados en el polo apical de las células tubulares, gracias a un gradiente de concentración generado por una bomba NaKATPasa baso-lateral (esta bomba ingresa además potasio a la célula). El ingreso de sodio (catión) a la célula torna a la superficie luminal relativamente negativa respecto de la superficie intracelular. Simultáneamente, el potasio intracelular es secretado hacia la luz, a través de un canal de potasio, siguiendo un gradiente eléctrico y químico: el primero producto de la electronegatividad luminal y el segundo producto de la elevada concentración de potasio intracelular por el accionar de la bomba basolateral. Todo este mecanismo antes mencionado se intensifica en presencia de aldosterona sérica, la cual estimula el aumento del número y la función de los canales de sodio, potasio y bomba NaKATPasa de las células principales de este segmento.
La presencia de la aldosterona aumenta tanto el número como la funcionalidad tanto de los canales de Na, K, y de la NaKATPasa, con lo cual induce no sólo una mayor reabsorción de sodio sino secreción de potasio. La espironolactona, un inhibidor competitivo de la aldosterona, conduce precisamente debido a su mecanismo de acción, a un efecto opuesto: pérdida de sodio y ahorro de potasio.
El paciente cirrótico avanzado suele recibir ambos fármacos antes mencionados (furosemida + espironolactona), los cuales poseen una acción antagónica respecto del manejo tubular del potasio.
El presente estudio documentó que existe en pacientes cirróticos, en el contexto farmacológico de furosemida (40 mg/día) + espironolactona (100 mg/día), un aumento neto en la excreción urinaria de potasio, lo cual es razonable a la luz de que se conjuga una buena oferta distal de sodio y agua, factores que al aumentar el flujo tubular y aporte distal de sodio, aumentan la pérdida urinaria de potasio en proporción mayor a lo que su secreción se ve inhibida por la presencia de la espironolactona.
El hecho que el GTTK fuera más sensible para detectar un aumento en la excreción de potasio en esta población, se explica precisamente por ser éste un indicador superior al de la EFK, ya que corrige el fenómeno del manejo distal del potasio en función del que se está realizando con el agua a dicho nivel. El agua excretada por acción de furosemida termina diluyendo el potasio urinario y subestimando su magnitud de excreción urinaria, sesgo que la EFK no puede controlar y si puede hacerlo el GTTK.
CONCLUSIÓN:Observamos que en cirróticos tratados con furosemida + espironolactona, existe un incremento significativo de la excreción urinaria de potasio, la cual sólo es evidenciable por medio del gradiente transtubular de potasio.
REFERENCIAS-
1.- Drogue H, Wesson D. Potassium. Houston. Libra & Gemini. 1992
2.- Halperin M, Goldstein M. Fluid, electrolyte, and acid-base physiology. Philadelphia. Saunders. 1999
3.- Clarkson M, Magee C, Brenner B. Brenner & Rector. The Kidney. Philadelphia. Saunders. 2010
4.- Rennke H, Denker B. Renal pathophysiology. The essentials. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2007
5.- Macías Núñez J, Cameron S, Oreopoulos D. The aging kidney in health and disease. New York. Springer. 2008
6.- Musso CG. Potassium metabolism in patients with chronic kidney disease (CKD), Part I: patients not on dialysis (stages 3-4). Int Urol Nephrol. 2004;36:465-468.
7.- Musso CG, Reynaldi J, Vilas M, De Miguel R, Imperiali N, Algranati L. Fractional excretion of K, Na and Cl following furosemide infusion in healthy, young and very old people. Int Urol Nephrol. 2010 ;42:273-277
8.- Musso CG, Macías-Núñez JF. Dysfunction of the thick loop of Henle and senescence: from molecular biology to clinical geriatrics. Int Urol Nephrol. 2011;43:249-252
CORRESPONDENCIA:
Carlos G. Musso
Sección Fisiología Clínica Renal. Servicio de Nefrología y Medio Interno.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Buenos Aires. Argentina
Email: carlos.musso @ hospitalitaliano.org.ar
EVALUACIÓN DEL MANEJO TUBULAR DEL POTASIO EN PACIENTES CIRRÓTICOS TRATADOS CON COMBINACIÓN DE FUROSEMIDA + ESPIRONOLACTONA
Musso C1, Casciato P2, Gaite L2, Vilas1, Navarro M1, Martinez B3, Rivera H1, Luxardo R1, Algranati L1, Gadano A2 Hospital Italiano de Buenos Aires
1Servicio de Nefrología, 2Sección Hepatología del 3Servicio de Clínica MédicaHospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
carlos.musso @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2011;3: (en prensa).
Comentario del revisor Abdias Hurtado Arestegui . Servicio de Nefrología Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima. Peru
Comentario del revisor Dra. Rossina Elizabeth Juarez. Especialista en Clínica Medica, Nefrología. Postgrado en Dialisis Peritoneal y Perfeccionamiento de Fisiologia Renal.
RESUMEN:
PALABRAS CLAVE:
SUMMARY:
KEYWORDS:
INTRODUCCIÓN:
Los cirróticos desarrollan hiperaldosteronismo secundario en estadios avanzados de su enfermedad, requiriendo tratamiento con furosemida + espironolactona.
El manejo tubular del potasio (K) en estos pacientes bajo dicho esquema diurético combinado (antagónico) no había sido aun estudiado, por lo cual decidimos documentar en forma original cual era el efecto neto, en este contexto farmacológico, sobre la excreción renal de potasio evaluado a través de dos indicadores específicos a tal fin: la excreción fraccional de potasio (EFK) y el gradiente transtubular de potasio (GTTK).
MATERIAL Y MÉTODO:
Se evaluó prospectivamente la EF de sodio (Na), EFK y GTTK en 18 pacientes (11 hombres), edad promedio 56 años, normokalémicos, cirróticos (Ci) compensados estadios Child Pugh A, B y C, MELD medio 22, portadores de filtrado glomerular, sedimento urinario y ecografía renal normales, tratados con furosemida (40 mg/día) + espironolactona (100 mg/día) y dieta hiposódica. Grupo control: 10 voluntarios sanos bajo igual dieta (S). Para el análisis estadístico de los datos se aplicó el test no paramétrico de Wilcoxon.
Las fórmulas utilizadas fueron: