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Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
COMPORTAMIENTO DE MORTALIDAD EN EL SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
AÑOS 2009-2010. LAS TUNAS.
José Luis Rodríguez López, Omar Batista Guerrero.
Nefrología. Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la Serna".
Las Tunas. Cuba.
jluisr @ cucalambe.ltu.sld.cu
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2011;3:24-33.
Comentario de la revisora Dra. María Jesús Izquierdo. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Burgos. Burgos. España.
Comentario del revisor Comentario del revisor Prof. Abdías Hurtado Aréstegui. Servicio de Nefrología "Carlos Monge Cassinelli". Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima. Peru.
RESUMEN:
Introducción: Uno de los problemas fundamentales que enfrenta la Nefrología en la época actual es el creciente número de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal que requieren tratamientos sustitutivos de la función renal para sobrevivir. Objetivos: Analizar el comportamiento de la mortalidad y los factores que en ella influyeron en los pacientes que se realizaron tratamiento de hemodiálisis crónica durante los años 2009-2010 en el servicio de Nefrología del Hospital G. Doc. "Dr. Ernesto Guevara de la Serna".
Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de corte transversal de 2 años 2009-2010, en el servicio de Nefrología del Hospital G. Doc. "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Las Tunas, que analizó la mortalidad en pacientes con tratamiento de hemodiálisis crónica. La muestra se constituyó por 36 fallecidos.
Resultados: La causa de Insuficiencia Renal Crónica Terminal más frecuente fue la Hipertensión Arterial, la mayoría de los fallecidos tenían más de 65 años de edad y existió una fuerte asociación entre el modo de inicio, atención nefrológica previa, tipo de acceso vascular y tiempo de permanencia en hemodiálisis. Las enfermedades cardiovasculares fueron las más asociadas a La Insuficiencia Renal Crónica y constituyeron las principales causas de muerte, seguida de las sepsis. La mayoría de las necropsias realizadas tenían relación clínica patológica.
Conclusiones: Recomendamos incrementar el pesquizaje de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en la Atención Primaria de Salud para su remisión precoz al nefrólogo, para así retardar su progresión a la fase terminal y lograr su mejor preparación para el tratamiento dialítico y el trasplante renal, lo que permitirá una mejor calidad de vida y una disminución de la mortalidad.
PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis. Hipertensión arterial.
SUMMARY:
Introduction: One of the fundamental problems that the Nefrología faces in the current time is the growing number of patient with Inadequacy Renal Terminal Chronicle that you/they require substitute treatments of the renal function to survive. Objectives: To analyze the behavior of the mortality and the factors that influenced in the patients that were carried out treatment of chronic hemodiálisis during the years 2009-2010 in the service of Nefrología of the Hospital G. Doc "Dr. Ernesto Guevara of the Serna", Las Tunas City.
Method: He/she was carried out a descriptive-retrospective study of traverse court 2 years old 2009-2010, in the service of Nefrología of the Hospital G. Doc. "Dr. Ernesto Guevara of the Serna" of The Tunas that it analyzed the mortality in patient with treatment of chronic hemodiálisis. The sample was constituted by 36 deceaseds.
Results: The cause of Inadequacy Renal more frequent Terminal Chronicle was the Arterial Hypertension, most of the deceaseds had more than 65 years of age and a strong association existed among the beginning way, attention previous nefrológica, type of vascular access and time of permanency in hemodiálisis. The cardiovascular illnesses went those more associated to The Inadequacy Renal Chronicle and they constituted the main causes of death, followed by the sepsis. Most of the carried out autopsies had pathological clinical relationship.
Conclusions: We recommend to increase the pesquizaje of patient with Inadequacy Renal Chronicle in the Primary Attention of Health for their precocious remission to the nefrólogo, it stops this way to slow their progression to the terminal phase and to achieve their best preparation for the treatment dialítico and the renal transplant, what will allow a better quality of life and a decrease of the mortality.
KEYWORDS: Chronic renal failure. Hemodiálisis. Hypertension.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud importante y creciente en el mundo y también en Cuba. La investigación epidemiológica ha demostrado que hay un aumento en la Incidencia, Prevalencía y las complicaciones de esta enfermedad. Su progresión hacia la insuficiencia renal en etapa terminal (IRCT) ha causado un aumento anual exponencial de nuevos pacientes que requieren reemplazo renal, como la diálisis o trasplante renal, del 7% al 10%, dependiendo del país1. Además de los efectos éticos, económicos y sociales en los servicios de salud y de la sociedad, esto crea sufrimiento humano significativo para el paciente y su familia.
A pesar de los importantes avances en el tratamiento de la depuración extrarrenal, la mortalidad entre los pacientes continúa siendo elevada. Sin duda la flexibilidad de las unidades de HD para aceptar pacientes cada vez más añosos y con patologías asociadas más numerosas y severas son dos factores que podrán explicar esta discrepancia2.
La tasa de mortalidad global bruta en España de pacientes sometidos a terapia sustitutiva renal es de 13,6%, mantenida dentro de estos parámetros desde 1996, es similar en HD y diálisis peritoneal, siendo la enfermedad cardiovascular y la infección las dos causas más importantes de muerte. La tasa de mortalidad en Europa recogida en el estudio DOPPS es algo mayor, arrojó un 16% pero notablemente menor que en Estados Unidos que es de 24% y superior a la de Japón de 9%. En nuestro país la mortalidad durante el último año superó el 30% y en nuestra provincia se ha comportado de forma similar2-6.
La Insuficiencia Renal Crónica ha dejado de ser una enfermedad letal, y la diálisis crónica ha demostrado ser un tratamiento capaz de asegurar una buena calidad de vida más allá de los 10 años. Una sobrevida normal se presenta, como objetivo, más y más posible. Por lo tanto, cualquier estudio que se haga con este fin ayudará a que los pacientes mantengan su estilo de vida lo más normal posible, rehabilitados para la sociedad y para sí mismos5.
La enfermedad cardiovascular y la desnutrición son dos de los principales factores asociados a la mortalidad en los pacientes en diálisis, se ha demostrado que el cuidado nefrológico más prolongado en el período prediálisis se asocia con menor prevalencia de morbilidad cardiovascular y mayor sobrevida7.
La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA) se mantiene como la primera causa de mortalidad y morbilidad en los pacientes con IRCT en los cuales, la mortalidad anual es de aproximadamente 9%, de 10 a 20 veces mayor que en la población normal, aún cuando se ajusta para la edad, género, raza y Diabetes Mellitus. La causa de la enfermedad cardiovascular (ECV) es multifactorial, pero en múltiples estudios se ha demostrado que los factores de riesgo de enfermedad ateroesclorótica tradicionales (hábito de fumar, dislipidemia, obesidad) no explican su alta prevalencia, por lo que se ha planteado que otros factores de riesgo no tradicionales como el estrés oxidativo y la inflamación desempeñan una importante función; además que las citoquinas pro-inflamatorias también intervienen en la génesis de la malnutrición y la ECV, lo que produce un círculo vicioso entre estos 8-10.
La infección, después de la enfermedad cardiovascular, constituye la segunda causa de mortalidad en los pacientes que están en tratamiento con hemodiálisis periódica, por lo que la prevención y el tratamiento precoz de las infecciones representan uno de los principales objetivos en el control de los pacientes en HD. La infección es una causa frecuente de morbilidad y es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes en HD. La muerte por infección es más frecuente en la población en HD que en el resto de la población. Los factores que incrementan la posibilidad de muerte por infección son entre otros: la edad avanzada, el tratamiento prolongado con HD, la presencia de diabetes, la anemia grave y la desnutrición. Por otro lado no debemos olvidar que estos pacientes han estado expuestos, a lo largo de los años, a la diálisis con acetato, a las membranas bioincompatibles y de baja superficie, a materiales diversos y contaminantes de dializadores, tubuladuras y el agua, a la anemia prolongada, al hiperparatiroidismo secundario severo, a los quelantes con aluminio, a las infecciones virales crónicas, etc, todos estos, factores que se asocian a la mortalidad10-13.
Otro factor importante lo constituye el acceso vascular que influye de manera determinante en la calidad de la hemodiálisis y es el agotamiento en los pacientes de los vasos sanguíneos hábiles para la diálisis una causa de muerte, en Estados Unidos representó el 25% de las internaciones de pacientes dializados y fue responsable del 3% de los fallecimientos en el 200514.
En los años 80 la Insuficiencia Renal Crónica se ubicaba entre séptima y octava causa de muerte un nuestro país, con los cambios sistemáticos y positivos en la política de salud en la especialidad de Nefrología a partir del año 1988 se amplió de forma ilimitada los tratamiento depuradores para todos los enfermos renales crónicos. A pesar de las limitaciones de recursos con la crisis económica de los años 90 se logró estos objetivos, con la satisfacción prevista. Pero la mortalidad en estos pacientes presentó cifras elevadas cuando se comparaba con las de los países del primer mundo. Estos países mostraban cifras de mortalidad de un 10 - 15% cuando nosotros la mantenemos entre un 30-35%15.
El objetivo general de este trabajo es analizar el comportamiento de la mortalidad y los factores que en ella influyeron en los pacientes que se realizaron tratamiento de hemodiálisis crónica durante los años 2009-2010 en el servicio de Nefrología del Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna.
Los objetivos especificos han sido: 1) Conocer la mortalidad existente en el período de estudio. 2) Identificar los factores asociados y relacionados con la misma. 3) Precisar las causas de muerte en los pacientes fallecidos. 4) Conocer la relación clínica- patológica en los fallecidos a los cuales se realizó necropsia.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de corte transversal de los pacientes fallecidos bajo tratamiento hemodialítico crónico en el servicio de nefrología del Hospital G. Doc. "Dr. Ernesto Guevara de la Serna", durante los años 2009- 2010.
Se incluyó en este estudio a todos los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica estadio 5, tributarios de tratamiento hemodialítico iterado que fallecieron en esta fecha independientemente de la fecha en que lo iniciaron y del tiempo que lo recibieron, siempre que hubiera fallecido entre el 1ro de Enero de 2009 y 31 de Diciembre de 2010.
Fueron excluidos los pacientes que fallecieron por abandono del tratamiento por decisión propia o familiar y los que habían sido trasladados a otros centros de diálisis. Quedó entonces constituido nuestro universo de estudio con un total de 36 defunciones.
Para el análisis de los mismos se consideraron variables como edad; sexo; causa de pérdida de la función renal; la atención nefrológica previa al inicio del proceder; modo de inicio del tratamiento; tipo de acceso vascular utilizado; tiempo de vida con dicho tratamiento; patologías asociadas y factores propios de la hemodiálisis específicamente dosis de diálisis, respuesta a la eritripoyetina, estado nutricional y serología positiva a virus de hepatitis B y/o C.
Se hizo un análisis de las necropsias realizadas determinando la relación clínica-patológica.
Se calculó la tasa de mortalidad bruta aplicando la ecuación matemática para la misma.
Análisis estadístico.
Los datos se recolectaron de las Historia Clínica de hemodiálisis y el registro de necropsia del hospital.
Se llevaron a un fichero en SPSS y con el auxilio de este paquete estadístico se conformaron tablas y gráficos con la finalidad de demostrar relaciones entre variables.
Se crearon tablas de distribución de frecuencia con valores absolutos (número de casos) y relativos (por ciento). Determinamos media y desviación estándar en variables de interés. También los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y el promedio de ellos (media AVPP), en la tabla de mortalidad.*
Desde el punto de vista inferencial se aplicó la prueba de Chi Cuadrado para independencia (X²) donde se calculó la V de cramer (VC) para precisar la magnitud de asociación entre las variables de las tablas donde se determinó este estadístico. Se considera que a medida que VC se acerca a 1 es más fuerte dicha asociación.
Todas las pruebas se trabajaron con una confiabilidad de 95%. Los valores de p empleados se interpretaron de la siguiente forma:
p>0.05 : sin significación estadística.
p<0.05 : con significación estadística.
p<0.01 : con alta significación estadística.
p<0.001 : con muy alta significación estadística.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Para analizar el comportamiento de la mortalidad y los factores que en ella influyeron en la población dialítica estudiada se discuten los siguientes resultados.
La Tabla I muestra la distribución de los 129 en los 2 años del estudio, en el programa de hemodiálisis (HD) según grupo de edad y sexo, donde se observa un predominio del grupo de edades de 55-74 años con un total de 69 pacientes para un 53.4% seguido de los de 35-54 años con un total de 24 pacientes para un 18.6% y en general la edad media fue de 52 años.
El sexo predominante fue el masculino con un total de 74 pacientes (57,3%). Otros centros de diálisis informan igual predominio en el sexo, pero la edad predominante es la de 60 y más años16-17.
Como se aprecia en la figura 1, en este período fallecieron un total de 36 pacientes, al calcular la tasa de mortalidad bruta en este centro fue de 30% en el año 2009 y 10% el año 2010, la cual puede compararse con reportes de otros centros de hemodiálisis del primer mundo, estando por debajo de la media del país2,6.
La relación de la mortalidad con edad y sexo se ilustra en la Tabla II, el mayor número de los fallecidos tenían entre 55-74 años con 21 pacientes (58.3%), seguido de los de 35-54 años con 12 pacientes para un 33.3%. La edad media fue de 57,2 años correspondiéndose con el trabajo realizado por el Baylor Collage of medicine (Houston) en 75 centros de diálisis en un período de 3 años en el año 2002, donde esta edad constituyó el 46,5% de los fallecidos10, en otros centros se ha comportado de igual forma17-20
En cuanto al sexo el mayor número de fallecidos fueron hombres con 22 pacientes para un 61.1%, coincidiendo con los reportes de otros estudios17-20.
La figura 2 muestra el total de pacientes en el programa de hemodiálisis y la cantidad de fallecidos según la causas de evolución a la IRCT, observando la Hipertensión Arterial como el grupo más frecuente con 61 pacientes seguido de la Diabetes Mellitus con 43, siendo este grupo el que tubo más fallecidos en el estudio. Este resultado es similar al reportado por otros centros16,20
Consideramos que los pacientes diabéticos son los que presentan una mayor mortalidad por tener un riesgo vascular muy elevado, superior al de la población no diabética, que unido al descontrol metabólico, trastornos lipídicos, desnutrición con hipoproteinemia, y la inmunosupresión los lleva a sufrir complicaciones cerebrales, cardíacas, vasculares periféricas e infecciosas17.
La malnutrición proteico-energética, la dosis de diálisis no adecuada y la no respuesta al tratamiento con la Eritropoyetina influyen directamente en la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis6,18.
La Tabla III representa el tiempo de atención nefrológica previo al inicio del tratamiento y modo de inicio. Se evidencia que existen diferencia significativa entre el número de pacientes que ingresa a los programas de HD con seguimiento nefrológico en un tiempo menor de 6 meses, donde existieron 25 pacientes para un 69.4% y los que recibieron atención de 6 meses y más que fueron 11 pacientes para un 30.6%, apreciándose que de los 25 pacientes con atención nefrológica previa de menos de 6 meses, 22 comenzaron el tratamiento dialítico de urgencia lo que representa el 75,9% de ellos. Al aplicar el método estadístico se demuestra que existe una alta significación estadística (p<0,01) según la prueba de Chi cuadrado. La V de Crame evidencia que estas dos variables son las más fuertemente asociadas.
En estudio realizado en España, INESIR en el 2004 se avala que la atención nefrológica de menos de 6 meses implica una mayor morbimortalidad en el momento de comenzar la HD, pues este inicio se hace en condiciones no óptimas, con falta de un acceso vascular permanente condición que se relaciona con una mortalidad precoz. Al revisar otras investigaciones se obtuvieron los mismos resultados15,21-26.
Rodríguez y col. (18 encontraron similares hallazgos, en un estudio realizado en la República de Yemen, donde se encontró que más del 75% de los pacientes recibían atención Nefrológica tardía, recibiendo un catéter venoso profundo para hemodiálisis de Urgencia, por ingresar con alguna complicación grave.
La Tabla IV expone el tipo de acceso vascular al inicio del tratamiento y se relaciona con el tiempo de tratamiento en hemodiálisis. Se aprecia diferencia significativa entre el número de fallecidos que iniciaron el tratamiento de hemodiálisis por catéter venosos central (CVC) con 27 pacientes para un 75,06% y los que lo iniciaron por Fístula arterio-venosa con 9 pacientes para un 25%, pero al analizar el tiempo de tratamiento con hemodiálisis se aprecia que de los pacientes que fallecieron en el primer año de tratamiento (22 que representa el 61.1%), 18 de ellos tenían como acceso vascular un catéter venoso central, para un 81,8% de los fallecidos en ese tiempo, mientras que los que se hemodializaron a través de fístula arteriovenosa solo fallecieron 4 antes del primer año para un 8,8% (p<0,01).
Esto se corresponde con la mayoría de las publicaciones estudiadas donde se ha demostrado que los accesos vasculares temporales predisponen a la subdiálisis y a las sepsis, situaciones que constituyen causas de muerte en estos pacientes24-27.
En la figura 3 se exponen las causas de muertes, observándose que las patologías cardiovasculares son las principales entidades por la que fallecen estos pacientes con 17 casos (48%), seguida de las Sepsis Intravascular con 12 casos para un 34%. Según M. Ortega en Colombia en el año 2006 fueron estas las principales causas de muerte en este tipo de pacientes, al igual que en otros centros de diálisis donde se han reportado estas mismas causas17-19, 26.
De acuerdo al informe Español del Año 200224, las principales causas de fallecimiento se sitúan las de origen cardiovascular (tasas próximas al 35% en todos los rangos de edad por encima de 45 años). Uno de los factores pronósticos más evidentes y mejor estudiados es la falta de previsión de un adecuado acceso vascular en el paciente que va a iniciar terapia sustitutiva. Este suele estar motivado por una demora en la remisión del enfermo al nefrólogo. La consecuencia inmediata es la necesidad de cateterizar una vía venosa central, con riesgo de infección y bacteriemia (incidencia de 0,74 episodios/paciente/1.000 días, lo que representa hasta el 75% de todas las bacteriemias en HD), y otras complicaciones secundarias del tipo de endocarditis, osteomielitis, etc., hasta en el 7% de los casos17-18.
La relación clínico-patológica se representa en la tabla V, y se relacionó con la causa del Fallecimiento. Del total de fallecidos 36, a 28 (77.7%) se les realizaron necropsia y de ellas 26 (93,0%) tuvieron relación clínico-patológica y en 2 pacientes esta no fue correcta, lo que representa el 7.14% y en 2 pacientes no se realizó la necropsia.
CONCLUSIONES
1.- La mortalidad fue mayor en el grupo de 55 a 74 años.
2.- Los pacientes diabéticos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal en tratamiento de hemodiálisis tienen una mayor mortalidad.
3.- Los pacientes que no reciben una atención nefrológica de 6 meses y más previa al inicio del tratamiento, presentan una mayor mortalidad en el primer año de tratamiento, al igual que los que inician el tratamiento a través de un acceso vascular temporal.
4.- Las enfermedades cardiovasculares son las más frecuentemente asociadas a la mortalidad de estos pacientes y a su vez constituyen las principales causas de muerte, seguida de las sepsis.
5.- En la mayoría de los fallecidos que se les realizó necropsia existió una adecuada relación clínico-patológica.
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CORRESPONDENCIA:
José Luis Rodríguez López.
Servicio de Nefrología.
Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna.
Las Tunas.
Cuba
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