Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2013;2:22-28.

Comentario de la revisor Dra Cynthia Mariñansky. Unidad de Geriatria del Hospital Carlos G. Durand. Directora de la Escuela de Ciencias del Envejecimiento. Universidad Maimónides de Buenos Aires. Argentina

Comentario del revisor Dr Jose R. Jauregui. Unidad de Biología del Envejecimiento. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina

RESUMEN:

Objetivo: Se considera que los pacientes ingresados al hospital por infecciones, provenientes de instituciones de larga estancia son un reservorio natural para el SAMR. Si bien esta situación se observa más comúnmente en los lugares de internación de agudos, cualquier marco institucional debe ser tenido en cuenta incluido las residencias para ancianos. Decidimos evaluar el impacto que produce la colonización nasal de SAMR en pacientes ancianos que residen en una institución de larga estancia en la ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Material y Método: El universo objeto de estudio del presente trabajo está conformado por 300 residentes de una Residencia Geriátrica privada de la ciudad de Buenos Aires. El tamaño de la muestra analizada para el presente estudio, fue de 70 residentes (23% del total) para los cuáles se recabó y sistematizó información demográfica (edad y sexo), padecimiento de comorbilidades situación de internación actual y durante los últimos 6 meses, encontrarse con sonda vesical o bajo tratamiento antibiótico. Se recogieron muestras aleatorizadas de hisopado nasal para detectar residentes colonizados con SAMR.

Resultados: El análisis estadístico evidencia que los residentes colonizados con SAMR presentan un riesgo de mortalidad significativamente superior respecto de aquellos con resultados negativos del hisopadoPor último, es significativo el hecho que, de todas las comorbilidades, la enfermedad del tracto respiratorio es la única relacionada (y positivamente) con la mayor probabilidad de un hisopado positivo.

Conclusión: Entre los principales hallazgos de este estudio cabe resaltar el mayor riesgo de mortalidad entre los residentes con hisopado nasal positivo por SAMR (con respecto a los que presentaron un hisopado nasal negativo) y el mayor riesgo de colonización con SAMR entre los pacientes internados por una causa infecciosa.

PALABRAS CLAVES: SAMR. Institucion geriatrica. Anciano

SUMMARY:

Objective: It is considered that patients admitted in hospital for infections from long-stay institutions are a natural reservoir for MRSA. While this situation is most commonly seen at sites of acute inpatient, any institutional framework must be taken into account including nursing homes. We sought to assess the impact that MRSA nasal colonization in elderly patients who reside in a long stay in Buenos Aires, Argentina.

Material and Methods: The universe of study of this paper were 300 residents at a private nursing home in the city of Buenos Aires. The sample size analyzed for this study, was 70 residents (23% of the total) for which was collected and systematized demographic information (age and sex), disease comorbidity status, urinary catheter or under antibiotic treatment. Randomized nasal swab samples were collected to detect colonized residents SAMR.

Results: The statistical analysis evidenced that residents colonized with MRSA have a significantly higher risk of mortality compared to those with negative results. Finally, it is significant that of all comorbidities, disease of the respiratory tract is the only related (and positively) with the highest probability of a positive swab.

Conclusion: The main findings of this study worth noting the increased risk of mortality among residents with MRSA positive nasal swab (with respect to those who had a negative nasal swab) and increased risk of colonization with MRSA among patients hospitalized for an infectious cause.

KEYWORDS: MRSA. Geriatric Institution.

INTRODUCCIÓN

Se considera que los pacientes ingresados al hospital por infecciones, provenientes de instituciones de larga estancia son un reservorio natural para el SAMR¹. La mayor probabilidad de morir que tienen los pacientes con hisopado positivo, da una dimensión del significado de realizar vigilancia epidemiológica en las Instituciones de salud. Más aun teniendo en cuenta que se trata de una población vulnerable y que se los interna para dar una mayor protección y cuidado y que es posible que se colonicen en el hospital.

Las residencias de larga estancia son lugares en donde se encuentra un porcentaje elevado de personas con colonización nasal con SAMR¹. Estos pacientes son considerados reservorio de SAMR intranosocomiales encontrándose en aproximadamente un 24% de la población y en un 7% en el personal². También se observa que la colonización con SAMR se asocia a una alta mortalidad especialmente en aquellos ancianos con alteraciones cognitivas, lo que probablemente sea consecuencia de una dilación en el diagnostico que demora la instauración de un tratamiento adecuado.

Se ha descripto en la literatura que las complicaciones por neumonía u otras enfermedades incrementan significativamente los riesgos de mortalidad en pacientes con trastornos cognitivos². Por su parte, Centers for Disease Control and Prevention comunica que el SAMR en las personas de edad avanzada conlleva un mayor riesgo de morbimortalidad. Si bien esta situación se observa más comúnmente en los lugares de internación de agudos, cualquier marco institucional debe ser tenido en cuenta incluido las residencias para ancianos.

Por otra parte existe un alarmante aumento de SAMR- c (SAMR de la comunidad). Este gérmen se observa en personas sin enfermedades predisponentes y sin internaciones previas por lo que se trata de una nueva resistencia adquirida de esta bacteria que la diferencia de la ya conocida³. La creciente propagación del SAMR en las comunidades podría plantear una amenaza para la salud pública en un futuro próximo.

Se describen como factores de riesgo para la colonización por SAMR⁴ los siguientes:

• Antecedente de internación en instituciones para agudos, (especialmente en Unidades Cerradas, Terapias Intensivas)
• Exposición reciente a antibióticos de espectro ampliado.
• Padecer de úlceras por presión.
• Uso de dispositivos invasivos (sonda vesical, traqueotomía, sonda naso gástrica, etc.)
• Estar próximos físicamente a otros portadores colonizados por esta bacteria.

Los objetivos de este trabajo fueron:

• Evaluar el impacto que produce la colonización nasal de SAMR en pacientes ancianos que residen en una institución de larga estancia en CABA, Argentina.
• Establecer algunas recomendaciones para control epidemiologico de colonización por SAMR en instituciones geriatricas.

MATERIAL Y MÉTODOS

El universo objeto de estudio del presente trabajo está conformado por 300 residentes de una Residencia Geriátrica privada de la CABA, que cuenta con habitaciones dobles y simples con baño privado, distribuidas en 3 plantas y con lugares comunes amplios y muy bien iluminados. El tamaño de la muestra analizada para el presente estudio, fue de 70 residentes (23% del total) para los cuáles se recabó y sistematizó información demográfica (edad y sexo), padecimiento de comorbilidades (diabetes, enfermedades cardiovasculares, problemas psiquiátricos, cáncer, problemas respiratorios y genitourinarios), situación de internación actual y durante los últimos 6 meses, encontrarse con sonda vesical o bajo tratamiento antibiótico. Se recogieron muestras de hisopado nasal para detectar residentes colonizados con SAMR y poder analizar los factores de riesgo asociados con la colonización y sus consecuencias (principalmente sobre el riesgo de mortalidad).

Para la obtención de la muestra se realizó una selección aleatoria dentro de los distintos sectores de la residencia. El 63% de las personas que compone la muestra son mujeres, cuya edad promedio es de 85 años. Por su parte, la edad promedio de los hombres es levemente superior (85,4 años).

La técnica para la obtención del hisopado consistió en frotar el hisopo en las dos narinas girándolo sobre la mucosa y luego cultivarlo en medio para Staphiloccocus.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa STATA/SE 10.0. Para analizar los factores de riesgo de mortalidad prematura y de colonización con SAMR, se estimaron modelos de regresión logística con variables dependientes: "probabilidad de muerte" y "probabilidad de hisopado positivo", respectivamente. Los resultados de dichas estimaciones permitieron identificar aquellas variables que afectan las probabilidades mencionadas desde el punto de vista estadístico, controlando por variables de interés como son la edad y el sexo.

RESULTADOS

El análisis estadístico evidencia que los residentes colonizados con SAMR presentan un riesgo de mortalidad significativamente superior respecto de aquellos con resultados negativos del hisopado

En la Tabla 1 podemos observar el resultado de la estimación logística de la probabilidad de muerte.

La Figura 1 muestra la probabilidad de fallecimiento por edad (a partir de los 60 años) para los residentes con resultados positivos del test de hisopado (línea roja con marcas) y para los pacientes con resultados negativos del test (línea negra continua).

A su vez se buscó analizar los factores que explicarían el mayor riesgo de estar colonizados con SAMR. Los resultados se muestran en las tablas 2 a 5.

La internación por causa infecciosa (ver tabla 2), haber estado internado los últimos 6 meses en instituciones de agudos (tabla 3), estar conectado a una sonda vesical (tabla 4) y el uso de antibióticos de espectro ampliado (tabla 5) serían todos factores que incrementan de forma significativa el riesgo de colonización con SAMR.

Por último, es significativo el hecho que, de todas las comorbilidades, la enfermedad del tracto respiratorio es la única relacionada (y positivamente) con la mayor probabilidad de un hisopado positivo (tabla 6).

DISCUSIÓN

Los factores de riesgo descriptos se relacionan estadísticamente en forma significativa con la colonización por el microorganismo; por lo tanto se propone realizar todas las medidas para prevenir en lo posible dicha colonización.

El uso de antibióticos como factor de riesgo, debe hacer tomar conciencia de no prescribirlos en forma displicente y que, cuando se los indique, sea estrictamente necesario y dirigido al foco y microorganismo en cuestión. Así mismo, no sólo la colocación de las sondas vesicales (que en nuestro trabajo se lo tomó como ejemplo por ser de los dispositivos invasivos el más frecuente en uso), sino también otros dispositivos como las sondas nasogástricas o de gastrostomías para alimentación deben ser tenidas en cuenta como factor de riesgo y su indicación debe ser precisa^5-9.

Según los resultados podríamos inferir que haber estado internado durante los últimos 6 meses es un factor de riesgo para la colonización por SAMR.

Es necesario realizar vigilancia epidemiológica ante reingreso hospitalario para evitar la diseminación persona-persona. La colonización por SAMR incrementa la probabilidad de una internación por una causa infecciosa y esta el riesgo de fallecer (ver tabla 7) conformándose un círculo vicioso.

CONCLUSIONES

Entre los principales hallazgos de este estudio cabe resaltar el mayor riesgo de mortalidad entre los residentes con hisopado nasal positivo por SAMR (con respecto a los que presentaron un hisopado nasal negativo) y el mayor riesgo de colonización con SAMR entre los pacientes internados por una causa infecciosa.

A continuación se indican algunas recomendaciones que se desprenden de dichos resultados:

1.- Solicitar previo a la admisión a las Residencias hisopado nasal y/o rectal especialmente si vienen derivado de instituciones de agudos (hospitales, sanatorios, etc.)

2.- Si no es posible realizar aislamiento de contacto, hisopar al paciente y realizar un tratamiento de descontaminación en caso de resultado positivo.

3.- Evitar la colocación de dispositivos invasivos salvo indicación estricta.

4.- Uso racional de antibióticos y control posterior de colonización.

5.- Cumplimiento de las medidas de bioseguridad siendo la más importante el lavado de manos.

6.- implementar sistemáticamente vigilancia epidemiológica en instituciones de larga estancia

REFERENCIAS

1.- Suetens C. Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Colonization is Associated with Higher Mortality in Nursering Home Residents with Impaired Cognitive Status. JAGS 54:1854-1860,2006.

2.- Gomez, A "Los Riesgos de Infecciones en las Residencias para Ancianos en Madrid". Revista Epidemiológica Española, 33-45 , 2009.

3.- Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, et al. Community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998; 279: 593-8.

4.- Boyce JM. Are the epidemiology and microbiology of methicillin- resistant Staphylococcus aureus changing? JAMA 1998; 279: 623-4

5.- Wyllie DH, Peto. Bacteriemia por SAMR en pacientes que ingresan en el hospital. Infecciones Hospitalarias 13 Sep 06

6.- Wertheim HF, Vos MC, Ott A et al. Risk and outcome of nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia in nasal carriers vs. non-carriers. Lancet 2004; 364;703-705.

7.- Niclaes L, Buntinx F, Banuro F . Consequences of MRSA carriage in nursing home residents. Epidemiol Infect 1999;122:235-239.

8.- Drinka P, Faulks JT, Gauerke C et al. Adverse events associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nursing home. Arch Intern Med 2001;161:2371-2377.

9.- Rezende NA, Blumberg HM, Metzger Bs, Larsen NM, Ray SM, Mc Gouwan JE Jr. Risk factors for methicillin-resistence among patients with Staphylococcus aureus bacteremia at the time hospital admission. Am J Med 2002; 323:117-23.

CORRESPONDENCIA:

Dra. Romina Rubin MD PhD
Fundación Nuevo Hogar y Centro de Ancianos para la Comunidad Judía Hogar Le Dor Va Dor
Fraga 460.
Buenos Aires. Argentina
mail: rubinromina@yahoo.com.ar

Comentario de la revisor Dra Cynthia Mariñansky. Médica de Planta y Coordinadora Docente y de Investigación de la Unidad de Geriatria del Hospital Carlos G Durand. Directora de la Escuela de Ciencias del Envejecimiento. Universidad Maimónides de Buenos Aires. Argentina

El artículo explicita claramente cuál es el riesgo que conlleva la infección por estafilococo dorado meticilino resistente (SAMR) tan difundida actualmente en nuestro medio, tanto nosocomial, de instituciones geriátricas y en aumento creciente en la comunidad.

La descripción de los factores de riesgo para la colonización ayuda a delinear claramente el perfil de un paciente añoso, debilitado, frágil, inmuno y funcionalmente comprometido. Este individuo, que ya no puede vivir en su domicilio, que por ello ha ingresado a un establecimiento de larga estancia, ante una patología aguda frecuentemente debe internarse en una unidad de agudos.

El presente estudio de 70 pacientes internados en un establecimiento de tercer nivel, tiene gran valor y originalidad. Los datos enunciados podrían servir como predictores de la evolución de estos pacientes tan severamente afectados lo cual sería de gran valor para el equipo de salud en el manejo de los enfermos y de sus familias, y la adecuación de las expectativas de evolución.

El mantenimiento de la salud en las residencias de ancianos ofrece algunas dificultades. En la mayoría de las investigaciones sobre estrategias para esto, la edad máxima de los adultos tratados es de 65 a 75 años. Existen pocas investigaciones sobre mayores de 75 por no mencionar a los ancianos debilitados y dementes de la residencia.

Cada caso debe tratarse de diferente manera y el pronóstico es muy variable, pero trabajos como éste contribuyen a establecer parámetros que podrían ser de utilidad para establecer recomendaciones y sistemáticas coordinadas entre el segundo y el tercer nivel de atención.

Comentario del revisor Dr Jose R. Jauregui. Unidad de Biología del Envejecimiento. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina Buenos Aires. Argentina

La colonización nasal y rectal de pacientes crónicos que ingresan a instituciones de cuidados prolongados, no solo los pone en riesgo de enfermarse más y morir, sino que también de contagiar al resto del personal, aumentando las probabilidades de propagarlo a otros huéspedes la misma. Las medidas de prevención y de cuidados en la higiene y manejo de estos pacientes son fundamentales a la hora de enfrentar el problema.

Este trabajo tiene la validez de poner en evidencia su relación con mayor mortalidad, así como de resaltar la relevancia de este problema en las instituciones de crónicos.