ISSN: 1697-090X
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA POR PICADURA DEL PEZ LEÓN (PTEROIS VOLITANS).
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Se da el alta de la unidad al siguiente día y del hospital al octavo día totalmente recuperado y sin necesidad de haber realizado ninguna intervención sobre la lesión distinta a las curaciones.
DISCUSIÓN:
El veneno de este pez está formado toxinas que son polipépticos termolábiles hidrosolubles que reducen las tasas de inactivación de los canales de sodio en las membranas axonales e interfiere con los canales de potasio. Las toxinas contienen acetilcolina y una neurotoxina que afecta la transmisión neuromuscular. Las manifestaciones clínicas que pueden observarse en el aparato cardiovascular son debidas a la acción del veneno en los receptores colinérgicos muscarínicos y en los adrenoreceptores. No hay criterios uniformes sobre la perdida de la actividad del veneno después estar sin vida el pez, por un lado se refiere que se desactiva 30 minutos después, por otro lado se afirma que una vez muerto6,10-11.
El mecanismo de envenenamiento dependerá de la agresividad del pez león, teniendo en cuenta que la cantidad de veneno que se inyecta a la víctima depende de la compresión de las bolsas colectoras de veneno, mientras más fuerte sea el ataque del pez león o más tiempo se mantenga una solución de continuidad con la espina, las manifestaciones dadas por el envenenamiento serán más graves2, posiblemente estas razones o alguna de ellas explique la gravedad de las manifestaciones clínicas de nuestro paciente.
La punción es proporcionalmente pequeña en comparación con el violento dolor que producen, el cual se describe como intenso, agudo y urente, el dolor irradia desde el pie hacia el abdomen, o hacia el hombro y la cabeza si la herida fue en la mano, siendo esta última la localización más frecuente y su vez la presentada por nuestro paciente2.
Las principales manifestaciones son locales, dolor y edema y pueden presentarse manifestaciones sistémicas como nauseas, mareos, debilidad muscular, hipertensión, cefalea, disnea, falla respiratoria por edema pulmonar, depresión del centro respiratorio y parálisis de los músculos respiratorios.
Se describen tres grados de reacción tisular después de envenenamiento por pez león: 1) reacción eritematosa, 2) formación de ampolla, 3) necrosis cutánea. La necrosis del tejido afectado no es común siendo más frecuente la linfangitis y linfadenitis, fiebre, dolor de las articulaciones e infecciones bacterianas secundarias. El edema y el dolor disminuyen de manera gradual en algunos casos puede continuar por dos o tres meses.
El regreso de la sensibilidad de la parte afectada también es gradual y a veces nunca se normaliza por completo. El área de isquemia próxima a la herida puede presentar cianosis, evidencias de absceso, úlcera y en el transcurso de algunos días, gangrena9. Sobre el miembro afectado se pueden desarrollar grandes flictenas que contienen exudado claro2-6.
No existe un método para diagnosticar el envenenamiento por picadura de pez león, por lo mismo el diagnóstico se realiza ante la sospecha de que hubo contacto con el pez león y el paciente presenta la sintomatología del envenenamiento, en algunos casos se puede encontrar parte de la espina de pez león en la herida de su víctima lo que puede acercar más el diagnóstico.
El tratamiento consiste en inmersión de la zona afectada en agua caliente, administración de toxoide tetánico, analgésicos, antibióticos y desbridamiento de la zona lesionada de ser necesario (Figura 4)2,7,12.
Figura 4.- Algoritmo de tratamiento sugerido para el envenenamiento por pez león.
Una de las primeras medidas a tomar es sumergir en agua caliente (45°C) el miembro afecto por 30 a 90 minutos, la temperatura del agua ha de mantenerse tan caliente como el paciente lo tolere sin provocar más daño a los tejidos, en algunos casos el dolor desaparece de inmediato mientras que en otros gradualmente, puede repetirse pasado este tiempo si el dolor retorna. Si la herida es en la cara o en el tórax, se deben emplear compresas de agua caliente. En nuestro paciente en ningún momento se utilizó esta medida por desconocimiento. Dos teorías intentan explicar su uso, la primera basada en la composición del veneno que está formado por múltiples proteínas y enzimas y que al recibir calor directo desactivan las proteínas termolábiles y con ello la inactivación del veneno, la otra es una teoría alternativa donde la inmersión en agua caliente de la zona lesionada produce una modulación a nivel de los receptores de dolor del sistema nervioso que conduce a una reducción del dolor13.
A pesar que la profilaxis del tétano está indicada en todas las lesiones por animales marinos en nuestro paciente no fue utilizada. Teniendo en cuenta el riesgo de infección secundaria en todas la lesiones por animales marinos el uso de antibióticos es recomendado en todas las heridas por punción de manos y pies debido a la alta incidencia de ulceración, necrosis e infección secundaria. El uso de antibiótico profiláctico empírico de amplio espectro debe cubrir a posible infecciones por vibrio y aeromonas como también a infecciones por mycoplasma marinum y erysipelotrix rhusiopathiae (Tabla 1)12, aunque se utilizó antibiótico profiláctico en nuestro paciente no se tomaron en cuenta los posibles microorganismos seleccionando un antibiótico que no los cubría.
Tabla 1. Recomendaciones para el uso empírico de antibióticos profilácticos en lesiones por punción de pez león.
El adecuado alivio del dolor es prioridad y la analgesia suplementaria con inyección de anestesia local con lidocaína (lidocaína al 1% o 2% sin adrenalina) puede ser necesaria. La inyección local de N-butilbromuro de hioscina y clorhidrato de emetina han sido descritos para el alivio del dolor. La presencia de material extraño o espinas en la lesión deben ser removidas. La consulta quirúrgica debe realizarse en todas las heridas por punción complicadas, incluyendo la retención de fragmentos que no puedan ser removidos manualmente o heridas y fragmentos en la proximidad de articulaciones, nervios y vasos12.
Existe un antiveneno de gran potencia para usarse en contra del pez roca que consiste en suero de caballo (hiperinmunizado y refinado). De no responder al tratamiento y mantener un estado grave se recomienda el uso de antiveneno para el pez roca, 3 ml de antiveneno intramuscular como dosis inicial, pero en casos que persista la gravedad se debe emplear la vía intravenosa, si los síntomas persisten se deben aplicar otros 2 ml (1 ml de este antiveneno neutraliza aproximadamente 10 mg de veneno del pez roca, cada una de las espinas dorsales del pez contiene entre 5 y 10 mg de veneno)2.
La mejor prevención es alejarse de este tipo de peces. Los más afectados son los buzos. Aunque el pez león no es de naturaleza agresiva es un pez territorial que al ver invadido su espacio no dudará en atacar a quien se ponga frente a él, al recibir una picadura por pez león se debe mantener la calma y acudir al centro médico más cercano.
Varias lecciones pueden extraerse del manejo de este paciente con una situación poco común, una relacionada con el no uso de intervenciones recomendadas (agua caliente en la zona afectada, administración de toxoide tetánico, antibióticos profiláctico empírico de amplio espectro capaz de cubrir los posibles microorganismos causantes de sepsis) y, la más relevante, lo que parecía ser una rareza es cada vez más frecuente observar en la práctica clínica por tanto la difusión del reconocimiento del envenenamiento y las intervenciones una vez presente hacen que deba ser alertada la comunidad científica cubana de manera particular al estar rodeada de mar donde cada vez se producen más avistamientos del pez león.
REFERENCIAS
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13. Atkinson PRT, Boyle A, Hartin D, McAuley. Is hot water immersion an effective treatment for marine envenomation? Emerg Med J 2006; 23: 503-508.
CORRESPONDENCIA:
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer
Stella Maris, Manzana 65, Solar 5, entre de la Playa y de los Pescadores.
Parque Solymar, Canelones.
Uruguay.
marcosiraolaferrer @ gmail.com