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Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
- Watchman20.
Se trata de un dispositivo autoexpandible, de composición abierta, formado por una membrana oclusora de polietileno y un soporte de nitinol. Disponible en cinco tamaños desde 21 mm. hasta 33 mm. Se utiliza generalmente un tamaño de dispositivo 10-20% más grande del tamaño de la OI, lo que permite generar una compresión suficiente para estabilizarlo. Requiere 45 días de anticoagulación post-implante con el fin de lograr una endotelización adecuada.
- Amplatzer cardiac plug21.
Es un dispositivo montado sobre una malla autoexpandible de nitinol compuesta por tres porciones: un lóbulo distal y un disco plano proximal, los cuales se encuentran articulados por una cintura central, que le brinda movilidad al dispositivo. Los diámetros del oclusor varían entre 16 y 30 mm.
Una ventaja de este dispositivo es que es recapturable y reposicionable. No requiere anticoagulación post-implante, pero si se recomienda doble antiagregación.
- Esperanza de vida superior a un año.
- Alto riesgo tromboembólico.
- Riesgo hemorrágico muy alto (puntuación HASBLED > 3)
- Contraindicación absoluta para la anticoagulación a largo plazo:
- Hemorragias mayores activas o recientes no causadas por procedimientos invasivos
- Antecedentes de hemorragia intracraneal espontánea o por el uso de warfarina,
- Trastornos hemorrágicos crónicos de causa hematológica (p. ej., trombocitopenia y enfermedades mieloproliferativas),
- Falta de cumplimiento o el mal control del RIN
- Hepatopatía grave.
CIERRE PERCUTÁNEO DE LA OREJUELA IZQUIERDA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR.
Germán Fernandez1, Francisco Jose Romeo1, Gustavo Fabián Maid2.
1Servicio de Cardiologia y 2Sección Electrofisiología
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Buenos Aires. Argentina.
gustavo.maid @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2014;1:44-49.
Comentario de la revisora Dra. Paula Tejedor Viñuela, MD, PhD. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Burgos. España.
Comentario del revisor Carlos G. Musso, MD. (UBA), PhD. (U. Salamanca). IAGG Research Network. Subjefe de Nefrología y Medio Interno. Hospital Italiano de Burnos Aires. Argentina.
RESUMEN:
La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más frecuente en la población adulta y el accidente cerebrovascular (ACV) es su complicación más temida y devastadora. La medida que demostró disminuir en forma eficaz el riesgo de ACV es la anticoagulación. La principal complicación de los anticoagulantes son los sangrados mayores; el riesgo aún es mayor en la población adulta y muchos de éstos pacientes presentan contraindicaciones para recibir anticoagulantes.
Es sabido que cerca del 90% de los trombos se sitúan en la orejuela de la aurícula izquierda. En los últimos años se han desarrollado dispositivos implantables por vía percutánea, que permiten ocluir la orejuela izquierda, excluyéndola así de la circulación sistémica.
A continuación se presentarán las características de los distintos dispositivos, se explicará brevemente la técnica de implantación y se analizará la evidencia disponible para su utilización tanto en la población general, como en aquellos pacientes que tienen contraindicación para el uso de anticoagulantes.
PALABRAS CLAVE: Accidente cerebrovascular. Fibrilación auricular. Cierre percutáneo de orejuela izquierda. Sangrados mayores. Anticoagulación.
SUMMARY:
Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia in the adult population and stroke is its most feared and devastating complication. Anticoagulation has proved to effectively reduce this event. The main risk of this therapy is major bleeding. Furthermore, patients who have greater risk of haemorrhages are also those with contraindications for anticoagulation.
It is well-known that about 90% of thrombi are located in the left atrial appendage (LAA). Recently, percutaneous-implanted devices have been developed aiming the occlusion of LAA, thereby isolating it from the systemic circulation and preventing thrombi embolism.
The characteristics of the different devices will be presented. We will briefly explain the implantation technique and the evidence currently available for its use in general population and in those patients who have contraindication for anticoagulation.
KEY WORDS: Stroke. Atrial fibrillation. Major bleedings. Anticoagulation.
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente1, con una prevalencia que alcanza el 15% en pacientes de la tercera edad2. El estudio de Framingham estima que uno de cada 4 hombres y 1 de cada 5 mujeres mayores de 40 años, desarrollarán FA a lo largo de su vida3. El accidente cerebrovascular (ACV) es la complicación más temida de la FA, siendo la principal causa de discapacidad y la tercer causa de muerte en países desarrollados4. Alrededor del 20% de los ACV son secundarios a FA y si a esto se le suma que un 20 a 40% de los ACV criptogénicos podrían corresponder a FA no detectadas el número aumenta5-6.
La anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK) es el tratamiento estándar en pacientes con riesgo embólico elevado asociado a FA. Sin embargo, a pesar de estar demostrada su eficacia en los ensayos clínicos, y estar aceptada por las distintas sociedades a nivel mundial, sólo el 50 % de los pacientes con alto potencial embolígeno son tratados con AVK y menos del 60 % de aquellos tratados se encuentran en rango terapéutico2,7.. Existen diversos motivos en la práctica para subutilizar AVK en la práctica clínica cotidiana, siendo los más frecuentes las caídas a repetición, rango terapéutico estrecho con el aumento concomitante del riesgo de sangrado, interacciones con alimentos y otros fármacos, etc.8-10.
Los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor de la coagulación Xa e inhibidores de la trombina), han logrado una mejoría desde el punto de vista farmacocinético y farmacodinámico, con menores interacciones alimentarias y farmacológicas y un seguimiento menos estrecho, con una eficacia no inferior a la warfarina. Sin embargo, no han podido eliminar sustancialmente el riesgo de sangrado11-14.
Debido al incremento en la expectactiva de vida y por ende en la prevalencia de población añosa con diversas comorbilidades; entre ellas la FA; hoy en día uno de los problemas crecientes radica en qué estrategia utilizar para evitar eventos isquémicos cerebrales en pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo embólico que a su vez tienen contraindicación de anticoagulación oral.
Conociendo que alrededor del 90% de los trombos se alojan en la orejuela de la aurícula izquierda15., diversas estrategias no farmacológicas se han desarrollado para disminuir la tasa de fenómenos cardioembólicos provenientes de la misma; siendo el desarrollo de dispositivos para cierre percutáneo lo más relevante en este área.
Esta revisión tiene por objetivo enumerar y analizar la evidencia disponible acerca de la oclusión percutánea de la orejuela izquierda (OI) como estrategia preventiva de eventos embólicos en pacientes con FA, tanto en comparación con el tratamiento estándar actual, como en aquellos pacientes con elevado riesgo de sangrado y contraindicación para recibir anticoagulantes.
Desarrollo:
Características anatómicas y fisiolólgicas de la orejuela auricular izquierda: La OI es una estructura trabeculada, remanente embrionario de la Aurícula Izquierda, desarrollada en la tercer semana de gestación (15). Más del 90% de los trombos detectados por ecocardiografía transesofágica se ubican en èsta estructura.
Se trata de un fondo de saco ciego, que descansa en la superficie anterior del corazón, en estrecha relación con la arteria circunfleja y las desembocaduras de las venas pulmonares izquierdas, tanto superior como inferior.
La boca de la OI desemboca en el interior de la aurícula izquierda, posee un diámetro entre 10 y 40 mm y se localiza entre la vena pulmonar superior izquierda y la válvula mitral.
Con respecto a la morfología de la OI; se han descripto básicamente cuatro variantes anatómicas normales, determinadas por la cantidad de lóbulos, tamaño del ostium y trabeculaciones proximales16. Por su morfología se denominan tipo ¨manga de viento¨, tipo ¨ala de pollo¨, tipo ¨cactus¨ y tipo ¨coliflor¨. Las formas más frecuentes son la tipo ¨ala de pollo¨ y la tipo ¨cactus¨ (48,3% y 29,8% respectivamente).
La morfología tipo ¨ala de pollo¨ se asocia a menor riesgo de ACV (4%) en comparación a las otras morfologías de OI (12%; p=.04).
El ostium de la OI tiene una forma elíptica de diámetros variables, lo cuál tiene importancia en la elección del dispositivo a implantar. Se sabe por estudios de resonancia magnética nuclear que a mayor tamaño de ostium (con la subsiguiente menor velocidad de flujo sanguíneo) aumenta el riesgo embólico, incluso ajustando por factores de riesgo tradicionales17. Desde el punto de vista fisiológico, èsta estructura ha demostrado un rol principal en diversas situaciones como por ejemplo en la mediación del estímulo de sed gracias a receptores de estiramiento18, modulación del gasto cardíaco19, presentando además propiedades natriuréticas y vasodilatadoras.
Dispositivos para cierre percutáneo de Orejuela Izquierda
En la actualidad existen en el mercado dos dispositivos de cierre percutáneo de orejuela izquierda:
Evidencia proveniente de los Ensayos Clínicos
Estudios que compararon cierre de OI versus Anticoagulación:
El estudio bisagra que permitió demostrar la factibilidad en la utilización de estos dispositivos fue el PROTECT trial22. Se trató de un ensayo clínico prospectivo, randomizado, que incluyó a 707 pacientes con randomización 2:1. Comparó en términos de no inferioridad el cierre percutáneo de OI + anticoagulación por 45 días con AVK vs. AVK a largo plazo en pacientes con FA no valvular. Se estableció como punto final combinado: ACV isquémico o hemorrágico, muerte cardiovascular y global y embolismo sistémico.
El punto primario de seguridad consistió en eventos de sangrado excesivo o complicaciones vinculadas al procedimiento incluyendo embolia del dispositivo, derrame pericárdico severo y ACV periprocedimiento. Como resultado, la colocación del dispositivo fue exitosa en el 91% de los pacientes, siendo la tasa de efectividad primaria en términos de mortalidad similar tanto en el grupo de intervención como en el grupo control: 3 versus 4.9 eventos por cada 100 pacientes-año respectivamente con un riesgo relativo de 0.62 IC 95% 0.3-1.25, cumpliendo el punto final de no inferioridad. El punto de seguridad primario ocurrió en forma significativamente superior en el grupo del dispositivo: 7.4 vs. 4.4 pacientes-año con un riesgo relativo de 1.69 IC 95% (1.01-3.19) englobando 22 derrames pericárdicos (4.8%); 4 embolias gaseosas (0.9%), y 3 embolizaciones de dispositivo (0.6%). Las hemorragias fueron más prevalentes en el grupo AVK (sangrado mayor grupo control 4.1% versus 3.5% grupo dispositivo).
Muchos de los eventos adversos en el grupo de dispositivos ocurrieron temprano en el ensayo clínico, lo cual se puede interpretar como parte de la curva de aprendizaje inicial de los operadores.
Como críticas a este estudio, se han nombrado: la "doble protección" que confiere el estudio a los pacientes en la rama dispositivo: cierre percutáneo más anticoagulación por 45 días, seguido por doble antiagregación hasta el sexto mes.
Otro punto objeto de crítica, fue que la utilización de estos dispositivos en la práctica cotidiana, está indicado en pacientes con alto riesgo embólico y contraindicaciones para uso de anticoagulantes orales. El dispositivo WATCHMAN utilizado en éste ensayo, requiere anticoagulación por 45 días a la espera de endotelización del dispositivo.
Debido a las complicaciones tempranas detectadas en el estudio PROTECT, el dispositivo WATCHMAN fue evaluado posteriormente en otro ensayo clínico llamado PREVAIL23. Este estudio incluyó a 407 pacientes y se los randomizó 2:1 a colocación de dispositivo + AVK por 45 días vs. AVK por tiempo prolongado. La población evaluada presentaba mayor prevalencia de antecedentes de accidente cerebrovascular que el PROTECT (27%vs 17%), eran en general más ancianos y con mayor prevalencia de diabéticos (promedio CHADS2: 2,6 vs 2,2 en PROTECT). En un seguimiento a 18 meses, éste estudio no sólo demuestra no inferioridad con respecto al tratamiento estándar (RR 1,07. IC 95% 0.57-1.88), sino que a su vez pone en evidencia la disminución de complicaciones vasculares, reparación quirúrgica y éxito del procedimiento en centros que efectúan un mayor número de procedimientos.
Cierre de OI en pacientes con contraindicaciones para recibir anticoagulación:
El objetivo en la práctica cotidiana es valorar la efectividad de estos dispositivos en prevención de eventos tromboembólicos en pacientes incapaces de recibir anticoagulación oral y a su vez que posean un riesgo embólico incrementado. En este sentido, los estudios recientes cuentan con menor número de pacientes. El dispositivo Watchman fue evaluado en el estudio ASAP en éste subgrupo de pacientes24. Fue un ensayo multicéntrico, prospectivo y no randomizado efectuado en Europa y EEUU en 150 pacientes con FA no valvular y CHADS2 mayor o igual a 1; no candidatos a tratamiento con warfarina debido a sangrado reciente.De los datos más notables en el seguimiento se pueden evidenciar: 2 casos de derrame pericárdico, 2 embolizaciones del dispositivo y 6 casos de trombosis del dispositivo en el seguimiento por ETE en forma asintomática salvo uno que se asoció a stroke a los 341 días post implante.La incidencia de stroke por todas las causas de 2.3% año, stroke isquémico de 1.7% por año y stroke hemorrágico de 0.6% por año.
En un registro retrospectivo de 137 pacientes con FA (25) y contraindicación para la anticoagulación, el Amplatzer CP fue colocado satisfactoriamente en 132 pacientes (96%). Los eventos adversos incluyeron: ACV (n: 3), embolia del dispositivo (n: 2), embolia aérea en arterias coronarias (n: 2), derrame pericárdico sin taponamiento (n: 2) y taponamiento cardiaco(n: 5).
El Amplatzer cardiac plug también fue evaluado en pacientes con contraindicación de anticoagulación oral la revista JACC publica en el año 2013 el primer trabajo prospectivo con seguimiento mayor a un año en 7 centros canadienses26. El estudio incluyó 52 pacientes con una media de seguimiento de 20 meses.
No se evidenciaron muertes ni eventos embólicos en el seguimiento. Sólo un paciente sufrió un taponamiento cardíaco con requerimiento de pericardiocentesis.
Selección del paciente candidato a cierre percutáneo de OI.
Como ya se ha mencionado anteriormente en ésta revisión, la anticoagulación es el tratamiento de elección en pacientes con FA y riesgo embólico elevado. Las escalas de CHADS2 y el CHA2DS2VASC (26; 27) son las herramientas recomendadas para estratificar el riesgo embólico de los pacientes. Las guías a nivel internacional recomiendan anticoagular aquellos pacientes con FA y CHADS2?2. En aquellos pacientes con CHADS2=1 se debe aplicar la escala de CHA2DS2VASC, si esta dá un resultado igual ó mayor a 2, el paciente tiene indicación de anticoagulación6/SUP>.
Los principales eventos adversos de los anticoagulantes son las hemorragias digestivas y los ACV hemorrágicos. Cerca del 40% de los pacientes con FA tienen contraindicaciones absolutas ó relativas para recibir anticoagulantes. Es por ello, que se han creado dos escalas de riesgo de sangrado validadas a nivel internacional, que le permiten al médico tratante detectar pacientes con potencial riesgo hemorrágico incrementado. Estas escalas son: HEMORR2HAGES y HASBLED28-29.
Los pacientes con las siguientes características son candidatos a realizarse un cierre percutáneo de OI deben tener:
La Guía Europea de FA de 2012 le asignaron a éste procedimiento un nivel de recomendación débil de grado 2b, considerando el cierre de OI en aquellos pacientes con riesgo elevado de ACV y contraindicaciones para el uso de anticoagulantes a largo plazo1.
Tanto el accidente cerebrovascular isquémico como las complicaciones asociadas a la anticoagulación son cada vez más frecuentes y peligrosas con el incremento del grupo etario y no sólo generan un incremento sustancial de la morbimortalidad sino que a su vez incrementan en forma exponencial los costos financieros de los servicios de salud.
Aunque la anticoagulación oral con AVK ó los más recientes inhibidores del factor II/Xa pueden reducir en forma significativa el riesgo de ACV isquémico en pacientes de riesgo embólico elevado portadores de fibrilación auricular, estos medicamentos no están exentos de potenciales complicaciones severas vinculadas a sangrado.
Como alternativa a la anticoagulación oral, se diseñaron diferentes dispositivos de cierre endovascular para ocluir la orejuela izquierda, siendo una estrategia factible en centros con operadores experimentados.
En la actualidad, su uso está limitado a pacientes con contraindicación de anticoagulación y que presenten un riesgo embólico elevado medido por score de CHADS2 o CHADSvasc.
Faltan aún más trabajos randomizados que demuestren su eficacia a corto y largo plazo para poder expandir la indicación de estos dispositivos.
Considerando que la asociación de Anticoagulación oral + AAS + Clopidogrel acarrea un riesgo de sangrado 3 veces mayor, el cierre de orejuela seria una alternativa en los pacientes con FA que requieran terapia combinada. Sería interesante realizar estudios que evalúen al dispositivo de cierre de orejuela en éste subgrupo de pacientes.
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Gustavo Fabián Maid
CONCLUSIÓN:
REFERENCIAS
CORRESPONDENCIA:
Sección Electrofisiología
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Buenos Aires. Argentina.
gustavo.maid @ hospitalitaliano.org.ar