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Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
- Dosis administrada: El grado de la hiperfosfatemia está directamente relacionada con la cantidad administrada y un mayor grado de hiperfosfatemia es probable que aumente el riesgo de nefropatía aguda por fosfato17-19.
- Enfermedad renal crónica (ERC): La caída del filtrado glomerular aumenta el riesgo de hiperfosfatemia después de la administración por lo tanto está contraindicado en pacientes con un deterioro clínicamente significativo de la función renal1.
- Los inhibidores de la ECA y los ARA II, diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)19-20.
- Edad avanzada: La edad ha sido identificada como un factor de riesgo independiente en múltiples estudios17,21.
- Género femenino: La mayoría de los casos reportados de nefropatía aguda por fosfato se han producido en las mujeres22-29. Esto se debe a que las mujeres son generalmente más pequeñas y tienen una tasa de filtración glomerular menor que los hombres, pero reciben la misma dosis de fosfato.
- Condiciones comórbidas: La hipertensión, la diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca se han asociado con mayor frecuencia a la nefropatía aguda por fosfatos8,28-33.
- Enfermedades inflamatorias intestinales: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa1.
- Alteraciones del ritmo evacuatorio: obstrucción intestinal, colitis isquémica, megacolon1.
- Una forma aguda: sintomática, que se desarrolla en horas o días luego de la ingestión de fosfato de sodio y sus manifestaciones clínicas estan asociadas a modificaciones electrolíticas del medio interno como hiperfosfatemia, hipocalcemia y se presentan con tetania, somnoliencia, irritabilidad neuromuscular, paro cardiaco, arritmia, hipotensión, dolor abdominal, entre otras35-36. Parece probable que la insuficiencia renal aguda en estos pacientes es debido a factores pre-renales o necrosis tubular aguda en lugar de la nefropatía aguda por fosfato.
- Una forma crónica: asintomática, que se caracteriza por aumentos de la creatinina en suero y están documentadas días o meses después de la administración de fosfato de sodio34,38. Las concentraciones séricas de fósforo y calcio suelen ser normales cuando se detecta la lesión renal.
NEFROPATÍA AGUDA POR FOSFATO
Rubén Iván Elizalde
Servicio de Nefrología y Medio Interno.
Hospital Italiano de Buenos Aires
Buenos Aires. Argentina
ivan.elizalde @ hospitalitaliano.org.ar
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2015;2:56-62
Comentario del revisor Dr. Bruno Lococo
Jefe de Servicio de Nefrologia del Hospital Fernandez, Buenos Aires. Director Médico de Diaverum. Barracas, Argentina.
Comentario del revisor Dr. Hernán Trimarchi
Jefe de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN:
La nefropatía aguda por fosfato es una forma de daño renal que ocurre por el uso de purgantes intestinales orales que contienen sales de fosfato de sodio, que es un laxante hiperosmótico.
Se utiliza generalmente para la limpieza intestinal previo a la colonoscopia, su uso se se ha extendido dado que requieren menor volumen, lo que resulta en un mejor adherencia por parte del paciente y por ende una mejor limpieza de colon.
Sin embargo, se han reportado varios casos de lesión renal aguda inducida por el fosfato de sodio con hallazgos histológicos característicos en la biopsia, definiéndose a esta entidad clínico patológica como nefropatía aguda por fosfato.
PALABRAS CLAVE:Colonoscopia. Fosfatos. Lesión renal
SUMMARY:
Acute phosphate nephropathy is a form of kidney damage occurring from the use of intestinal oral purgatives containing sodium phosphate salts, which is a hyperosmotic laxative.
It is generally used for bowel cleansing prior to colonoscopy, its use has spread since they require less volume, resulting in better adherence and therefore better colon cleansing.
However, there have been several cases of acute kidney injury induced by sodium phosphate characteristic histological findings on biopsy, defining this clinicopathologic entity as acute phosphate nephropathy.
KEY WORDS: colonoscopy. Phosphates. Renal injury.
INTRODUCCIÓN
La nefropatía aguda por fosfato es una forma de daño renal que ocurre por el uso de purgantes intestinales orales que contienen sales de fosfato de sodio, que es un laxante hiperosmótico1-2. Aunque utilizado durante mucho tiempo como un laxante, comenzó a ser utilizado como un purgante para la colonoscopia en 19903.
Se utiliza generalmente para la limpieza intestinal previo a la colonoscopia. Son más usados que las soluciones de polietilenglicol por el menor volumen que requieren, lo que resulta en un mejor cumplimiento de la preparación por parte del paciente y en consecuencia una mejor limpieza del colon4-6. Sin embargo, se han reportado varios casos de lesión renal aguda inducida por el fosfato de sodio con hallazgos histológicos característicos en la biopsia7-11.
Esta entidad clínico patológica se ha definido como nefropatía aguda por fosfato.
El mecanismo de producción está relacionado con un aumento transitorio del fosfato sérico unido a la depleción de volumen, que se produce luego de su utilización como purgante. La hiperfosfatemia ocurre más frecuentemente en los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, ya que tienen una excreción de fosfato disminuido.
En nuestro país se comercializa en forma de solución oral, presentación de 45 ml, cada 100 ml contiene 48 g de fosfato mono-sódico y 18 g de fosfato di-sódico.
INCIDENCIA
No existen datos precisos sobre la incidencia de nefropatía aguda por fosfato en pacientes con función renal previamente conservada.
Varios estudios retrospectivos han examinado la disminución del filtrado glomerular 6 a 12 meses después de la administración de purgantes intestinales que contienen fosfato de sodio12-15.
Aunque probablemente esté infra diagnosticada, se reseña una incidencia del 1-4%, sin embargo la falta de la confirmación del diagnóstico mediante biopsia renal es una cuestión importante, ya que muchos pacientes que desarrollan insuficiencia renal aguda (IRA) tras su administración no tienen nefropatía aguda por fosfato.
FACTORES DE RIESGO
La mayor parte de la absorción se produce en el duodeno y el yeyuno, mientras que la eliminación se realiza esencialmente por vía renal. El conocimiento de su comportamiento orgánico permitirá afirmar que los pacientes con insuficiencia renal o con trastornos intestinales intrínsecos pueden desarrollar trastornos metabólicos graves16.
Los disturbios electrolíticos de gravedad se presentaron en pacientes que padecían entidades que aumentan la absorción de fosfato, situaciones con retraso del tránsito intestinal y en patologías con alteración vascular intestinal . También se ha reportado en pacientes con alteración de la función renal o que reciben medicamentos que afectan la perfusión del riñón generando alteración en la excreción del fosfato.
Factores de riesgo potenciales para el desarrollo de la nefropatía aguda por fosfato:
VCC: video-colonoscopia
PATOGENIA
Se estima que el mecanismo del daño renal se debe a la hiperfosfatemia transitoria que conduce al aumento de la concentración intratubular de fosfato con la posterior precipitación y depósito tisular de sales de fosfato cálcico que genera obstrucción luminal, daño epitelial tubular y activación de la respuesta inmune. Todo este mecanismo se ve agravado por la depleción de volumen ocurrida por la diarrea osmótica1.
La depleción de volumen eleva la concentración de fosfato de calcio en la luz tubular, también puede aumentar la adherencia de los cristales de fosfato de calcio en el epitelio del túbulo distal a través de un aumento de la expresión en la superficie de hialuronano y osteopontina27.
La alta tasa de hiperfosfatemia tras el uso de fosfato de sodio como purgante intestinal refleja la ingestión de una gran cantidad de fosfato en un corto período de tiempo; la dosis estándar contiene 11.5 g de fosforo lo que eleva unas 7 veces la dosis diaria recomendada, esto conduce a un marcado incremento en la absorción de fosfato ya que los co-transportadores que median la absorción intestinal no pueden ser regulados en baja tan rápidamente18-19
Es más probable que ocurra hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal, que presentan disminución en la excreción de fosfato .(17,19,23) Sin embargo, también se produce la hiperfosfatemia en pacientes con función renal normal17.
Aunque la lesión tubular se observó en todos los segmentos de la nefrona, la deposición de fosfato de calcio se limita al túbulo distal y a los conductos colectores25,28-29.
La entrega de fosfato a estos sitios se ve reforzada por la disminución en la absorción de fosfato tubular proximal, debido a una disminución de sus transportadores, que se produce pocos minutos después de su ingestión. La nefropatía aguda es consecuencia directa de la sobrecarga de fosforo. Al aumentar la concentración sérica de fosforo, se estimula la secreción de PTH y se reduce la síntesis de 1,25- dihidroxi-vitamina D30. Esto causa internalización endosomal del cotransportador Na/P tipo IIa, de la membrana apical de las células del TP inhibiendo la reabsorción31. A nivel intestinal se reduce la absorción de fosforo. El riñón puede no ser capaz de manejar este exceso y se produce una hiperfosforemia severa. De esta carga un 57% se excreta en heces, 15% en orina y 28% es retenido en el cuerpo por 24 hs32. El calcio urinario es muy bajo debido al aumento en la reabsorción (PTH) y a la precipitación del fosfato cálcico en el túbulo distal, se produce apatita inmadura en el asa de Henle, estos cristales viajan corriente abajo, se unen a las células epiteliales, se internalizan e inician reacciones inflamatoria y daño celular33.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La insuficiencia renal por fosfatos se presenta de dos formas34-38:
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la nefropatía aguda por fosfato es clínico-patológico, se debe sospechar en un paciente con lesión renal aguda (IRA) y el antecedente de la utilización purgantes intestinales que contienen fosfato de sodio39-42. El diagnostico se debe confirmar con la biopsia renal.
PATOLOGÍA
La principal característica patológica de la nefropatía aguda por fosfato es el extenso depósito de fosfato de calcio en el lumen tubular, dentro de las células epiteliales tubulares, y, con menor frecuencia, en el intersticio peritubular42. Estos depósitos presentan tinción positiva con la reacción de "von Kossa" y ausencia de birrefringencia bajo luz polarizada. Otros hallazgos observados en la biopsia renal dependen del tiempo transcurrido entre de la exposición y el momento en que se realizó la biopsia. Las biopsias renales realizadas más de tres semanas después de la exposición al fosfato de sodio muestran cambios crónicos, incluyendo atrofia tubular y fibrosis intersticial42.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:
La estrategia preventiva más importante es identificar a los pacientes que están en mayor riesgo para el desarrollo de la nefropatía aguda por fosfato y evitar la administración de purgantes intestinales que contienen fosfato de sodio43.
No existe un tratamiento específico para la nefropatía aguda por fosfato establecido. Sin embargo, la hemodiálisis aguda es probable que sea beneficiosa en el paciente que se diagnostica dentro de 12 a 24 horas después de la administración42-43. En resumen, la nefropatía aguda por fosfato es una entidad de reciente descripción y de Incidencia aún desconocida, aunque probablemente infra estimada en la práctica clínica diaria. Considerando que la mayor parte de los pacientes que la sufren, desarrollan insuficiencia renal crónica en distinto grado (19% estadio 5), el reconocimiento de los factores pre disponentes, así como los pacientes de alto riesgo, resulta fundamental para evitar su aparición.
CONCLUSIÓN:
Como conclusión podemos afirmar que las preparaciones de limpieza intestinal, especialmente las basadas en fosfato oral o rectal, se asocian a frecuentes alteraciones electrolíticas.
Aunque habitualmente son auto limitadas y carecen de repercusión clínica reconocida, su administración debe restringirse en pacientes de edad avanzada y con insuficiencia renal. Así, están formalmente contraindicadas en pacientes que reciben hemodiálisis y se debe realizar un uso cuidadoso en pacientes cuya mucosa colónica está gravemente afectada.
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CORRESPONDENCIA:
Dr. Ivan Elizalde
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Perón 4190,
Buenos Aires, Argentina.
ivan.elizalde @ hospitalitaliano.org.ar
CONFLICTO DE INTERÉS.
Sin conflicto de interés.
Comentario del revisor Dr. Bruno Lococo Jefe de Servicio de Nefrologia del Hospital Fernandez, Buenos Aires, Argentina. Director Médico de Diaverum Barracas, Argentina.
En el presente artículo Elizalde desarrolla el tema de la nefropatía por fosfato en forma clara y práctica, respecto de una patología que es crucial conocer a fin de reducir el riesgo de su aparición tanto como causa de falla renal aguda como crónica reagudizada, ya que una vez instalada carece de tratamiento específico.
Comentario del revisor Dr. Hernán Trimarchi Jefe de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
La nefropatía aguda por fosfato es una causa de injuria renal aguda y crónica con una prevalencia en aumento. La administración de este tipo de producto está contraindicada en sujetos portadores de un clearance de creatinina inferior a 60 ml/min.
Dado que esta patología carece de un tratamiento específico, su prevención resulta fundamental para disminuir el alarmante ascenso de su prevalencia.