ISSN: 1697-090X

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    PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR EN ADULTOS MAYORES INTERNADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS

    Jauregui JR1 MD Phd, Waisblatt LM2 MD, Mendez JE2 MD, Ricci RI3 MD, Terrasa S MD1, Musso CG1 MD PhD, Golzio M.4

    1Unidad de Investigación Biología del Envejecimiento, y
    2Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Italiano de San Justo.
    3Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria y
    4Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Buenos Aires.
    Argentina.

    profejauregui@gmail.com

    Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2016;1:23-32.



    Comentario de la revisora Dra Cynthia Mariñansky. Medica de Planta Unidad de Geriatria Hospital Carlos G Durand. Directora de la carrera de Especialización en Geriatria Universidad Maimonides. Buenos Aires. Argentina


    Comentario de la revisora Dra. Luisa N. Della Vedova. Médica Geriatra del Servicio de Clínica Médica y Profesora Adjunta de Medicina de la Unidad Hospitalaria. Hospital Durand. Ciudad de Buenos Aires, Argentina


    RESUMEN

    Se describen 6 casos analizados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Italiano de San Justo, Buenos Aires Argentina. El promedio de edad fue de 83 años, 4 mujeres y 2 hombres entre 72 y 95 años.. Salvo un caso que fue post traumático, el resto se internaron por causas clínicas.

    Se evaluó la masa muscular (MM) por cortes tomográficos del tercio medio del muslo al ingreso y a los 7 días promedio, salvo dos casos donde el control por razones de criticidad y no poder trasladarlos, se hicieron a los 9 y los 15 días respectivamente. Los porcentajes encontrados fueron muy variables y oscilaron entre el 4% y el 30% de pérdida de MM en un caso. Los casos de los hombres fueron los de mayor porcentaje de pérdida.

    Se deben realizar más estudios para poder concluir cual es el impacto de una internación crítica en la pérdida de masa muscular en los ancianos.


    PALABRAS CLAVE: Anciano. Cuidados críticos. Sarcopenia




    SUMMARY:

    6 cases analyzed in the Intensive Care Unit of the Italian Hospital of San Justo, Buenos Aires Argentina are described. The average age was 83 years, 4 women and 2 men between 72 and 95 years of age. Except a case that was post traumatic, the rest were hospitalized for clinical reasons.

    Muscle mass (MM) was evaluated by tomographic slices of the middle third of the thigh at admission and at 7 average, except days two cases where control for reasons of criticality and could not move them, were at 9 and 15 days respectively. The percentages found were highly variable and ranged between 4% and 30% loss of MM in a case. Cases men were the highest percentage of loss.

    It should be further studies to conclude what the impact of a critical inpatient loss of muscle mass in the elderly.


    KEY WORDS: Elderly. Critical care. Sarcopenia



    La composición corporal del ser humano cambia con la edad, pero las causas y consecuencias de estos cambios solo se entienden parcialmente1.

    En 1989, Rosemberg denominó a este fenómeno sarcopenia, término que deriva del griego "sarco" músculo y "penia" deficiencia o pérdida, para referirse a la deficiencia o pérdida de masa muscular, haciendo especial referencia a la que se produce con la edad y está asociada a pérdida de fuerza1,2.

    Actualmente se postulan3 varios mecanismos involucrados en el inicio y la progresión de la sarcopenia: factores endócrinos (vinculados a la función de los corticoesteroides, de las hormonas tiroideas, de la del crecimiento y de factores del crecimiento de tipo insulina, insulino resistencia), alteraciones relacionadas con la edad (apoptosis, disfunción mitocondrial, cambios en las hormonas sexuales,), desuso (inmovilidad o inactividad física), nutrición inadecuada o malabsorción, enfermedades neurodegenerativas (pérdida de neuronas motoras) y caquexia.

    Existe evidencia disponible de que la sarcopenia representa una alteración en el estado de salud que eleva el riesgo de desarrollar alteraciones en la movilidad, de caerse y de fracturarse, y que se asocia a una disminución en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, a pérdida de la independencia y a mayor mortalidad3.

    Paddon-Jones en 2004 y Kurtebein en 20074-6 documentaron que aún consumiendo la dosis diaria recomendada de proteínas, cuando son sometidos a sólo diez días de reposo, los adultos mayores sanos pierden el 10% de su masa magra corporal total, fenómeno que sucede recién a los 28 días en los jóvenes7-9.

    A su vez y mediante la marcación con radioisótopos estables, Kurtebein reportó que los adultos mayores que permanecen en inactividad durante un mínimo de diez días sintetizan un 30% menos de proteínas; mientras que Ferrando y Paddon-Jones comunicaron en 2009 que, tanto en jóvenes como en adultos mayores, el suplemento con aminoácidos de alto valor biológico a la dieta normal se asocia a una disminución de la pérdida de masa magra muscular10-12.

    Por todo expuesto previamente, consideramos que en ancianos internados en áreas críticas (UCI) con enfermedades que generan hipercatabolismo proteico, la pérdida de masa muscular sería mayor o por lo menos igual a la documentada en otras poblaciones13-16.

    Sin embargo, no hemos podido hallar publicaciones que hayan reportado la magnitud de la pérdida de la masa muscular en ancianos internados en unidades de cuidados críticos de Argentina, ni sus consecuencias, lo que condujo a la siguiente pregunta de investigación. ¿Cuál es la magnitud de la pérdida de masa muscular en pacientes ancianos internados en una Unidad de Terapia Intensiva?.


    Objetivo Determinar la prevalencia de "masa muscular" al ingreso de la UCI. Determinar la magnitud la pérdida de masa muscular cuadricipital evaluada por tomografía computada (TC) en pacientes ancianos internados en una unidad de cuidados críticos.



    MATERIAL Y MÉTODOS

    Tipo de Estudio: Reporte de casos.

    Población: Pacientes de edad igual o mayor a 65 años internados durante más de siete días en una unidad de cuidados críticos polivalentes del Hospital Italiano de San Justo, Centro Agustín Rocca (HICAR), Buenos Aires, Argentina.

    Criterios de Exclusión

    • Diagnóstico de diabetes mellitus, sarcopenia o caquexia previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
    • Enfermedad con una expectativa de vida menor a 6 meses (oncológica, insuficiencia renal crónica con requerimiento de diálisis, enfermedad pulmonar obstructiva cróncia, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas).
    • Síndromes de impregnación de causa infecciosa
    • Desnutrición previa (categorías 1,2 o 3 de la clasificación de rastreo de riesgo nutricional (en inglés "Nutritional Risk Screening" o NRS)
    • Pacientes derivados de otro centro asistencial en el que se encontraban internados.
    • Pacientes que al momento que deben ser incluidos en el estudio tienen escasa probabilidad de vida durante las siguientes 24h. Se considerará ¨moribundos¨, a aquellos pacientes con una mortalidad predicha por el Modelo ¨Mortality Probability Model II¨ a la admisión (MPMII 0) mayor al 80%.

    Variables

    Prevalencia de masa muscular descendida al ingreso: se comparó la medición basal de la masa muscular con los patrones de referencia por sexo, edad y estatura, medidos por TC, categorizándose al paciente en percentilos o T scores.

    Pérdida de masa muscular: se describió la magnitud de la pérdida de masa muscular a través de la diferencia entre dos mediciones tomográficas del tercio medio del muslo hábil, la primera de ellas realizada durante las primeras 48h desde el ingreso del pacientes y la segunda, a los siete días de la primera. Las valoraciones serán expresadas en unidades Hounsfield, de acuerdo a las recomendaciones del Consenso Europeo de Sarcopenia17-19

    Potenciales predictores:

    Edad: en años

    Sexo: variable dicotómica: masculino o femenino.

    Antecedentes patológicos: se señalarán hasta tres, los de mayor relevancia según lo informado en la historia clínica por el médico de cabecera como problemas activos.

    APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, es uno de los puntajes más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente, independientemente de su diagnóstico, con el objetivo de predecir. Serán registrados la peor de las puntuaciones de las primeras 24 h de internación.

    Días totales de internación en la UCI en dicho episodio de cuidados: variable continua.

    Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM): En los pacientes que la requirieron se consignará el número de días).

    Índice de Katz o actividades de la vida diaria (AVD) por proxy: valora la capacidad básica de la persona para cuidar de sí misma (independencia para bañarse, vestirse, usar el inodoro, movilidad, continencia de esfínteres y alimentación).

    Escala de Lawton y Brody o actividades instrumentales de la vida diaria (AVDi): valora niveles de funcionamiento más elevados (tareas domésticas, compras, manejar dinero, etc.). y es más útil para la detección de los primeros grados de deterioro funcional. Su puntuación va de cero (máxima dependencia) a ocho (máxima independencia)20-22.

    Tanto el índice de Katz (AVD) como el de Lawton y Brody (AVDI) serán medidos a través de una entrevista personal al familiar o allegado más próximo (proxy ) al ingreso del paciente al estudio, con el objetivo de dejar consignado su estado funcional previo23.

    Estado nutricional: categoría de la herramienta estructurada NRS 2002, que detecta pacientes en riesgo nutricional. Será aplicada por única vez, durante las primeras 24 h al ingreso del paciente a la unidad24-25.

    SOFA: La escala Sepsis-related Organ Failure Assessment describe la presencia de disfunciones o falla de seis órganos/sistemas con un puntaje de cero a cuatro en cada uno de ellos26.

    Motivo de ingreso a UCI: según figure en la ficha de diagnóstico estructurado del servicio de terapia intensiva y dividido en las siguientes categorías: 1) clínico, 2) quirúrgico, 3) trauma.

    Lugar desde donde ingresa a la UCI: 1) quirófano, 2) guardia, 3) internación general.


    Recolección de datos

    Nuestra investigación se realizó con los datos obtenidos en forma directa al ingresar el paciente a la unidad de cuidados críticos.

    A todos los pacientes mayores de 65 años de edad que ingresen a la unidad de cuidados críticos se les realizó dentro de las primeras 48 h y a los siete días del ingreso, una tomografía computada (TC) del tercio medio del muslo del lado hábil para estimar su masa muscular.


    Análisis de los datos

    Los datos fueron en una primera instancia tabulados en función de la distribución de frecuencias de sus hallazgos. Las variables continuas fueron resumidas de acuerdo a su distribución -si esta resulta ser normal, a través de la media y su desvío estándar y si no lo es, a través de su mediana y el rango-; mientras que las variables dicotómicas fueron informadas como proporciones.

    Se informa la proporción de la población elegible para el estudio que aceptó participar y que pudo ser efectivamente tomografiada las dos veces programadas en este protocolo de investigación.

    Para determinar la magnitud de la pérdida de masa muscular durante la estadía en la UCI se calculó la fracción de pérdida de masa muscular durante la primera semana al ingreso, que provendrá de la división entre la pérdida absoluta de masa muscular en el numerador (resta de ambas determinaciones realizadas a cada paciente) y la masa muscular al ingreso multiplicada por 100 en el denominador.



    RESULTADOS

    Se describen 6 casos analizados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Italiano de San Justo, Buenos Aires Argentina. El promedio de edad fue de 83 años, 4 mujeres y 2 hombres entre 72 y 95 años. El Promedio del score Apache fue de 20.5, el SOFA de 4.5 (fala orgánica) y el NR S-2002 de 4 (tTodos en riesgo de malnutrición). Todos tenían algún grado de deterioro funcional en las AVD e AIVD previo al ingreso y solo 2 pacientes estuvieron en ARM, de estos uno fue el que tuvo el mayor porcentaje de pérdida de masa muscular. Salvo un caso que fue post traumático, el resto se internaron por causas clínicas. Ver Tabla 1



    Se evaluó la masa muscular (MM) por cortes tomográficos del tercio medio del muslo al ingreso y a los 7 días promedio, salvo dos casos donde el control por razones de criticidad y no poder trasladarlos, se hicieron a los 9 y los 15 días respectivamente. Los porcentajes encontrados fueron muy variables y oscilaron entre el 4% y el 30% de pérdida de MM en un caso. Los casos de los hombres fueron los de mayor porcentaje de pérdida. Ver Tabla 2




    DISCUSION

    Solo se reportan 6 casos con una edad media de 83 años, dos hombres y cuatro mujeres. En los mismos se observa una pérdida de masa muscular del tercio medio del Muslo medido por TC que oscila desde un 4% a un 30%, siendo muy variables estos resultados como para concluir cual es el promedio de pérdida de masa muscular de pacientes ancianos internados en unidades de cuidados intensivos. Se destaca que los hombres perdieron porcentualmente más masa muscular que las mujeres. Se debe realizar más estudios para poder concluir cual es el impacto de una internación crítica en la pérdida de masa muscular en los ancianos.

    Solo se reportan 6 casos con una edad media de 83 años, dos hombres y cuatro mujeres. En los mismos se observa una pérdida de masa muscular del tercio medio del Muslo medido por TC que oscila desde un 4% a un 30%, siendo muy variables estos resultados como para concluir cual es el promedio de pérdida de masa muscular de pacientes ancianos internados en unidades de cuidados intensivos. Se destaca que los hombres perdieron porcentualmente más masa muscular que las mujeres. Se debe realizar más estudios para poder concluir cual es el impacto de una internación crítica en la pérdida de masa muscular en los ancianos27-28.


    CONSIDERACIONES ÉTICAS: Debido al estado crítico de los pacientes al momento de ingresar al estudio se obtuvo el consentimiento informado por escrito de un subrogado autorizado.
    El estudio fue previamente aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires.


    CONFLICTOS DE INTERÉS: Los autores no reportan conflictos de interés.



    REFERENCIAS

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    CORRESPONDENCIA:
    José R. Jauregui, MD
    Biology of Aging Research Unit
    Hospital Italiano de San Justo - Agustín Rocca
    Tte. Gral. Perón 2231
    San Justo, La Matanza, Provincia de Buenos Aires
    email: profejauregui@gmail.com



    Comentario de la revisora Dra Cynthia Mariñansky. Medica de Planta Unidad de Geriatria Hospital Carlos G Durand. Directora de la carrera de Especialización en Geriatria Universidad Maimonides. Buenos Aires. Argentina

    El anciano que ingresa a Terapia intensiva es un paciente con síndrome de inmovilidad, y alto compromiso funcional. Este síndrome geriátrico lo predispone a un elevado número de complicaciones como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o sarcopenia entre otras.

    La fortaleza de este estudio es que organiza una metodología que podría implementarse como protocolo en cualquier Unidad de Geriatría o de Clínica Médica a pacientes añosos. Se observa cómo la tomografía, reemplaza a la bioimpedanciometría o al dinamómetro utilizado en el diagnóstico de sarcopenia en pacientes ambulatorios. La debilidad, como el estudio lo aclara, es que se han tomado muy pocos pacientes y los resultados han sido tan dispares que no se pueden extraer conclusiones de utilidad para extrapolar a la práctica diaria.

    Además el uso de la tomografía computada tal vez limite la obtención de resultados confiables, ya que implica el traslado de un paciente altamente vulnerable. No obstante, resulta un excelente avance sobre un tema prevalente y todavía escasamente estudiado en la población argentina.


    Comentario de la revisora Dra. Luisa N. Della Vedova. Médica Geriatra del Servicio de Clínica Médica y Profesora Adjunta de Medicina de la Unidad Hospitalaria. Hospital Durand. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

    Una de las muchas dificultades que tenemos con los pacientes geriátricos es la recuperación funcional luego de una internación en área crítica.

    Otras entidades patológicas se han responsabilizado por los déficits motores en estos pacientes, como la polineurapatía y la miopatía del paciente crítico.

    Este estudio, a pesar de tener un número pequeño en su muestra, pone en evidencia la pérdida de masa muscular, que en porcentaje variable, es una constante en estos pacientes severamente enfermos.

    Es interesante continuar en esta línea de estudio que podría ayudarnos a una mejor y más rápida recuperación de los pacientes