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Letters to the Editor / Cartas al Editor




CONCEPTO DE SALUD EN EL ANCIANO FRÁGIL

Ángela María Benjumea Salgado, MD.
Especialista en Medicina Interna y Geriatría. Universidad de Caldas.
Manizales. Colombia

Email: angela.benjumea @ ucaldas.edu.co

Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2019;2:62-67.

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Señor Editor:

La conceptualización de la salud es un tema de debate permanente, diciendo su actual definición de la OMS (Organización Mundial de la Salud) que "la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de dolencias o enfermedades, a fin de permitir a las personas llevar una vida social y económicamente productiva (OMS, 1948)".

Sin embargo, dicha definición está actualmente sujeta a cambios y proposiciones, debido a centrarse en la ausencia de enfermedad y no en la salud en su sentido amplio, pues se observa en ella la confluencia de perspectivas de salud negativa y positiva, la ausencia de enfermedad sigue vigente, sobretodo en el ámbito de la asistencia profesional médica y en todos los campos de salud, donde ninguna persona bajo este concepto querrá tener una enfermedad médica.

Desde este concepto de salud negativa la valoración social interpreta la disfunción como perjudicial y existe circularidad entre disfunción y desorden; incorpora síndromes clínicos, desviaciones estructurales, funcionales, mecanismos etiológicos y patogénicos que dan a este concepto múltiples interpretaciones y lo alejan de su interpretación única. La ausencia de enfermedad no garantiza la salud, el concepto de salud positiva incluye dimensiones como salud física, social, espiritual, emocional, moral (percepción de su vida y bienestar) y entiende la salud como propiedad de la persona no solo en el nivel inferior orgánico, sino también la vivencia de estar sano, tener salud, y estar saludable como concepto diferente en cada persona¹; y es acá donde se quiere reflexionar con respecto al concepto de salud del paciente anciano, quien la mayoría de las veces tiene carga de comorbilidad y le preocupa menos su salud y más sus aspectos sociales, familiares y personales.

Resulta entonces que, ¿es posible estar severamente discapacitado, con dolor, cerca de la muerte y sentirse saludable? Si, podría ser así! Esto invita a reconocer que la adaptación y la resiliencia son factores individuales en cada ser humano que moldean al propio concepto de salud y bienestar. Las personas responden de forma diferente a las lesiones, de modo que existen personas con problemas de salud menores que se sienten discapacitados y otros con problemas de salud severos que se sienten satisfechos^2,3.


Concepto de salud en el anciano y envejecimiento saludable

El concepto de salud tiene una interpretación múltiple y de carácter cambiante, lo cual abandona la seguridad que proporciona un concepto unificado. Se necesita una conexión teórica entre las diferentes aproximaciones proporcionando una justificación epistemológica y base teórica de reconstrucción contenida en los diferentes modelos de salud, que pueden ser todos ellos de utilidad según el momento del proceso salud-enfermedad¹.

El modelo biopsicosocial, propuesto por Engel (1977), enmarca la salud dentro de la teoría general de sistemas que asume de manera explícita la multiplicidad de causas de la salud, es una propuesta integradora, comprehensiva y sistémica de los niveles, biológico, psicológico y social del individuo; este modelo proporciona una gran flexibilidad en la aproximación a la salud. Si bien es cierto que carece de una estructura consolidada de factores o dimensiones, esto mismo otorga al modelo libertad suficiente como para explorar las múltiples causas presentes en los problemas de salud¹.

En este modelo se sitúa la construcción del concepto de salud en el anciano y de envejecimiento saludable, desde el nivel biológico centrado en evadir el daño celular y molecular durante el periodo más largo posible del curso de la vida y desde un nivel molar que involucra el proceso biomédico y las habilidades comportamentales y lo define como la demora máxima de enfermedad, discapacidad y mortalidad, es en este nivel molar donde el interés científico ha desarrollado una propuesta de modelo integrativo entre teorías del envejecimiento saludable comprobado con proposiciones y evidencia emergente como se explica a continuación⁴.

Proposición n. 1: proceso de promoción de la salud: factores psicosociales positivos predicen mejor la regulación biológica.

Más allá de la visión positiva en el concepto de salud se requiere un abordaje de múltiples aspectos de bienestar (como las relaciones positivas con otros, propósito de vida, interacción con el medio ambiente) en la vida de las personas y luego sondear circuitos neuronales y sistemas fisiológicos que subyacen a estas fortalezas psicosociales, al respecto está documentado en la literatura cómo personas con altos niveles de bienestar y afecto positivo han mostrado baja morbilidad, menor dolor, incremento de la longevidad, disminución en la incidencia de ataque cerebrovascular y mejores controles glucémicos.

Hábitos saludables como el ejercicio incrementan los niveles séricos de IGF-1 (factor de crecimiento insulina tipo 1), que es un protector vascular y de enfermedad coronaria. La importancia de ésta vía biológica deriva de hallazgos en ancianos centenarios saludables con altos niveles de IGF-1.

Proposición n. 2: Proceso de resiliencia: factores psicosociales positivos protegen contra los efectos nocivos de la adversidad externa.

Niños que vivieron en condiciones adversas como pobreza extrema y maltrato intrafamiliar, demostraron ser competentes, confidentes y cuidadosos en la vida adulta con atributos en sus personalidades, habilidades intelectuales y redes sociales externas construidas.

En el otro extremo de la vida, ha habido énfasis considerable en la capacidad de reserva de las personas mayores, definida como el potencial de cambio y crecimiento continuo relacionada con funcionamiento psicológico positivo en múltiples dominios (cognición, autodominio e interacciones sociales) pero con capacidad limitada en los desafíos de la vida real.

Cómo la resiliencia psicológica está relacionada con la biología es aun campo de investigación, se ha descrito 11 patrones de respuesta neuroquímica al estrés agudo en personas con personalidad resiliente (cortisol, DHEA-dehidroepiandrosterona, hormona liberadora de corticotropina, sistema norepinefrina- locus coeruleus, neuropéptido Y, galanina, dopamina, serotonina, receptores de benzodiacepinas, testosterona y estrógenos), muchos de estos relacionados con psicopatología, pero con conexión a mecanismos neurales del proceso de motivación y recompensa (hedonia, optimismo), respuesta y adaptación al miedo y comportamiento social adaptativo (altruismo, unión y trabajo en equipo), todas ellas características de resiliencia.

Proposición n. 3: proceso de recuperación y reparación: factores psicosociales positivos facilitan la recuperación de las capacidades funcionales y biológicas.

Las expectativas positivas predicen mejor estado de salud, los optimistas tienen mejor recuperación postquirúrgico. A nivel biológico, la tasa de reparación de DNA (ácido desoxirribonucléico) es dependiente de varios factores como el tamaño de la célula, su edad y el medio ambiente extracelular; una célula que ha acumulado una cantidad de lesión en el DNA o un DNA que ha perdido la capacidad de reparar daños, entra en 3 posibles estados: senescencia, apoptosis, división celular descontrolada; estudios han encontrado asociación entre pobres redes de apoyo parenteral y lesiones en el DNA, posiblemente el eje simpático- adreno- medular media efectos de estrés en el DNA si éste eje se activa por largo tiempo y vía inducción de estrés oxidativo genere lesión; por ejemplo la hostilidad incrementa niveles de norepinefrina y esta induce lesión en el DNA.

No hay evidencia suficiente en el lado positivo de la influencia psicosocial y su rol en promover reparación del DNA; pero la restricción calórica, fenómeno implicado en el incremento de la esperanza de vida puede alterar favorablemente la reparación.

Proposición n. 4: proceso de compensación: las fortalezas psicológicas o biológicas pueden compensar las consecuencias negativas de la debilidad bilógica o psicológica.

Interacción entre factores psicosociales y biológicos positivos y negativos, un factor positivo minimiza el negativo. Mujeres ancianas con eficiencia del sueño e interacciones sociales positivas ha evidenciado niveles séricos de IL-1 (interleucina- 1) normales al contrario que quienes presentan trastornos del sueño y pobre interacción social.

Proposición n. 5: proceso de expresión genética: factores psicosociales como mitigantes de lo negativo y promotores de lo positivo.

Factores psicosociales que previenen la expresión de marcadores genéticos de enfermedad como en las personas portadoras del gen apolipoproteina E para enfermedad de Alzheimer, nonagenarios o centenarios sin expresar la enfermedad a pesar de tener la carga genética, se propone que trayectorias genéticamente determinadas pueden ser modificadas por nuevas influencias o señales medio ambientales. Se ha propuesto una teoría en la cual el genoma es programado por el epigenoma, el cual es estimulado por vías de señalización en el cerebro y a su vez activado por estímulos medioambientales, que determinan la accesibilidad a la maquinaria de transcripción, la cual transcribe los genes en mensajeros RNA (acido ribonucleico), y el destino de un gen es determinado por la manera en que es marcado y programado por la modificación de cromatina, metilación DNA y el RNA no codificado; esto es que se comporta como un polimorfismo genético, que promueve o silencia la expresión génica⁴.

Es claro que se carece de una teoría científica de salud en el envejecimiento saludable, los campos de la ciencia que estudian aspectos biológicos del envejecimiento y la longevidad como la biogerontología, se sitúan entre unos enfoques antienvejecimiento dirigido en gran medida al tratamiento de las enfermedades y otros enfoques hacia el campo del mantenimiento, promoción y mejora de la salud; se requiere una integración filosófica y científica dentro de las ciencias del envejecimiento y la salud que proporcione un marco integrativo explicativo similar al de otras teorías científicas⁵.

Fragilidad

La fragilidad física es definida por el consenso de fragilidad como un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza por disminución de la reserva y función fisiológica que incrementa la vulnerabilidad en los individuos para desarrollar dependencia y/o muerte. La fragilidad puede ser física, psicológica o tener los dos componentes, es una condición dinámica que puede empeorar o mejorar en el tiempo⁶.

El concepto de fragilidad está en constante cambio en la literatura, y existe un debate progresivo acerca de cómo definirlo, lo cierto es que a la fecha y desde 2001 se ha propuesto dos modelos para definir fragilidad física, el propuesto por Rockwood, consiste en un modelo de déficits fisiológicos acumulados o factores de riesgo cuantificados que constituyen el índice de fragilidad y predisponen a una condición de salud y resultados adversos como hospitalización y/o muerte y el otro modelo propuesto por Fried y Watson, basado en el fenotipo de fragilidad, constelación de 5 componentes: pérdida de peso no intencionada, auto reporte de agotamiento o debilidad, marcha lenta, baja fuerza de agarre y bajo nivel de actividad física y se constituye como un síndrome médico o geriátrico; sea cual sea el modelo y el abordaje se coincide en tres aspectos: uno, la fragilidad es multidimensional, con factores físicos y psicosociales involucrados en su desarrollo; dos, su prevalencia incrementa con la edad y es la consecuencia extrema del proceso normal de envejecimiento y tres, la fragilidad es dinámica, un individuo puede fluctuar entre estados de severidad de la fragilidad⁷.

Las personas con fragilidad tienen peores desenlaces en su salud, riesgo de mayor uso de servicios de salud comunitario y hospitalario, institucionalización y muerte^6,7. La fragilidad es potencialmente prevenible, hasta el punto de no retorno como la fase pre muerte, es por esto que la estrategias para prevenir y disminuir la progresión de la fragilidad es ahora una prioridad.

¿Cómo podemos definir salud en el anciano frágil?, ¿cómo podemos definir fragilidad con el concepto de salud modificado?

En el año 2011, en la conferencia danesa un grupo de expertos interesados en el tema de redefinir el concepto de salud hasta la fecha propuesto por la OMS, propuso el cambio hacia un concepto dinámico ligado a la resiliencia y capacidad de afrontamiento, con énfasis en la capacidad de adaptación y autogestión en los niveles social, mental y físico⁷. Bajo ésta perspectiva, se podría definir fragilidad agregando el término "debilidad de", así: salud es la resiliencia o capacidad de afrontamiento para mantener y restaurar la integridad, el equilibrio y el sentido de bienestar en tres dominios: físico, mental y social, y fragilidad es la debilidad de (salud es la resiliencia o capacidad de afrontamiento para mantener y restaurar la integridad, el equilibrio y el sentido de bienestar en tres dominios: físico, mental y social).

En esta propuesta conceptual, la salud es vista como un tetraedro con tres aristas y estructuras de soporte secundarias, una o más de las aristas puede debilitarse y ser parcialmente compensada por estructuras de soporte secundario. El tetraedro conserva su estructura (el paciente mantiene la integridad y afrontamiento) pero es debilitado, con menor capacidad de soportar agresiones (estresores). La debilidad o agotamiento de una o más de las aristas cuando las estructuras de soporte son pobres o inexistentes, debilita la estructura hasta el punto de su colapso (eventos adversos de salud) que puede ser reversible o irreversible⁸.

Abordar salud en el anciano es complejo, la fragilidad es el punto extremo final común del envejecimiento que puede acelerarse por la coexistencia de comorbilidad inestable o no compensada, con resultados adversos funcionales, sociales y económicos conocidos. El concepto de salud en el anciano frágil obedece una mirada multidimensional que permita entender como a pesar de los déficits en los sistemas fisiológicos, la integridad o satisfacción en los aspectos sociales, económicos y familiares le permiten sentirse saludable.

En conclusión, no hay una teoría científica que explique el envejecimiento saludable, se plantea un modelo biopsicosocial propositivo que abarca la naturaleza múltiple y dinámica del proceso salud-envejecimiento- enfermedad. Se requiere de investigación futura para dilucidar si el incremento de la sobrevida en personas frágiles resultará en expansión de la morbilidad y discapacidad con resultados negativos en la esperanza de vida saludable.

Más allá de la teorización, que es indispensable y la espera del fruto de las investigaciones y construcciones en curso y futuras, en los último años, diferentes grupos de estudios y de expertos como la conferencia internacional de enfermedad y envejecimiento (ICAD), sociedades nacionales e internacionales de gerontología y geriatría, han centrado su interés en profundizar el conocimiento del envejecimiento y la enfermedad relacionada con la edad y cómo mantener a los ancianos saludables y activos; el mantenimiento de la calidad de vida es la principal meta de la medicina moderna y se invita a trasladar los conceptos hacia envejecimiento exitoso, saludable y óptimo, lo cual implica asegurar el mantenimiento de la función física y cognitiva, así como mantener a los pacientes activos y empoderados con la vida y sus necesidades.

Queda siempre abierta la invitación para estudiar la complejidad del proceso del envejecimiento y mejorar el conocimiento de las transiciones y trayectorias del envejecimiento exitoso que permitan en cada población mejorar la salud a través de políticas que generen un sistema más fortalecido y receptivo en cuanto a las necesidades de los ancianos y que brinden información acerca de temas específicos como: determinantes en los cambios biológico, físico y psicosocial en el tiempo de vida, factores genéticos y epigenéticos en el proceso de envejecimiento, la variabilidad entre individuos que experimentan o no un envejecimiento saludable.


REFERENCIAS

1. Juarez, F. El concepto de salud: Una explicación sobre su unicidad, multiplicidad y los modelos de salud. International Journal of Psychological Research, 2011;4(1), 70-79.

2. Smith R, O'Grady L, Jadad AR. In search of health. J Eval Clin Pract. 2009;15(4):743-744

3. Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AR, Kromhout D, Leonard B, Lorig K, Loureiro MI, van der Meer JW, Schnabel P, Smith R, van Weel C, Smid H. BMJ. 2011;343:d4163.

4. Vern L. Bengtson, Merril Silverstein, Norella M. Putney, Daphna Gans. Handbook of Theories of Aging. Chapter 7 Understanding Healthy Aging: Key Components and Their Integration. Second edition, 2009.

5. Sholl J. The sciences of healthy aging await a theory of health. Biogerontology. 2020; 21:399–409

6. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM, Rockwood K, von Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. J Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392-397.

7. Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE, Kowal P, Onder G, Fried LP. Frailty: implications for clinical practice and public health. Lancet. 2019;394(10206):1365-1375.

8. Boers M, Cruz Jentoft AJ. A New Concept of Health Can Improve the Definition of Frailty. Calcif Tissue Int 2015; 97:429-431.



CORRESPONDENCIA:
Ángela María Benjumea Salgado, MD.
Especialista en Medicina Interna y Geriatría.
Universidad de Caldas.
Manizales. Colombia
Email: angela.benjumea @ ucaldas.edu.co