Indice del volumen Volume index
Comité Editorial Editorial Board
Comité Científico Scientific Committee
- ENTEROBAC: Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de 3ª generación
- ERV: Enterococcus Resistente a Vancomicina
- HLE: Hospital de Larga Estancia
- HUBU: Hospital Universitario de Burgos
- MMR: Microorganismos Multirresistentes
- SMP: Servicio de Medicina Preventiva
- MRAC: Microorganismos resistentes a antibióticos carbapenémicos
- RAM: Resistencia a los Antimicrobianos
- SARM: Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina
- SVE: Sistemas de Vigilancia Epidemiológica
- UCI: Unidad de cuidados intensivos
ESTUDIO DESCRIPTIVO SOBRE EL SISTEMA DE ALERTAS DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL.
Sonia de las Fuentes Galán1, Bibiana Carreira González2,
Javier Lozano García2,
María Dolores García Arcal2, Silvia Tejero Encinas2
1Médico Interno y Residente, 2Facultativo Especialista de Área
Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario de Burgos
Burgos, España
Email: sdelasfuentesg @ saludcastillayleon.es
Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2022;2:22-29.
Comentario del revisor Dr. José Mª Eiros Bouza. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario "Río Hortega". Valladolid. España.
Comentario del revisor Dr. Juan F. Navarro Gracia. Jefe de Sección de Medicina Preventiva. Jefe de Estudios Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública del Departamento de Elche. Hospital General. Alicante. España
RESUMEN
Introducción: Los sistemas de vigilancia epidemiológica son esenciales para disminuir el problema de salud pública que suponen las infecciones/colonizaciones por microorganismos multirresistentes. El estudio tiene como objetivo evaluar el sistema de alertas de microorganismos multirresistentes del Hospital Universitario de Burgos, describiendo la distribución de los microorganismos, sexo y edad de los pacientes, reingresos, estancia media hospitalaria y tiempo medio desde el ingreso hasta la obtención de una prueba positiva para microorganismos multirresistentes.
Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo sobre una muestra de pacientes positivos para microorganismos multirresistentes, recogida con las diferentes aplicaciones del Servicio de Medicina Preventiva entre 2017-2019. Para el análisis estadístico se utiliza el programa SPSS.
Resultados: El Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina supone el 59,5% de las 2728 muestras positivas a microorganismos multirresistentes encontradas en 1199 pacientes. El 57,96% son hombres y la mediana de edad es de 80 años. La mediana de hospitalizaciones es de 3, con una duración mediana de 11 días. El 21,6% necesitó cuidados críticos y el 44,9% falleció. La mediana de días transcurridos desde el ingreso hasta la prueba positiva a microorganismo multirresistente, es de 1, con diferencias significativas entre muestras clínicas y pruebas de control del sistema de alertas.
Discusión: El SARM es el microorganismo más frecuentemente encontrado en las personas colonizadas/infectadas por un microorganismo multirresistente, las cuales tienen una tasa de hospitalización y una mortalidad no despreciable. El Sistema de Alertas, permite detectar precozmente a dichos pacientes pudiendo tomar las medidas oportunas para su control.
PALABRAS CLAVE: Microorganismos Multirresistentes, Resistencia a antimicrobianos, Vigilancia epidemiológica
ABSTRACT:
Introduction: Epidemiological surveillance systems are essential to reduce the public health problem posed by infections/colonizations by multi-resistant microorganisms. The objective of the study is to evaluate the multi-resistant microorganism alert system of the Hospital Universitario de Burgos, describing the distribution of microorganisms, sex and age of patients, readmissions, average hospital stay and average time from admission to obtaining a test positive for multiresistant microorganisms.
Material and methods: A descriptive study is carried out on a sample of patients positive for multiresistant microorganisms, collected with the different applications of the Preventive Medicine Service between 2017-2019. For the statistical analysis, the SPSS program is used.
Results: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus accounts for 59.5% of the 2,728 positive samples for multi-resistant microorganisms found in 1,199 patients. 57.96% are men and the median age is 80 years. The median number of hospitalizations is 3, with a median duration of 11 days. 21.6% required critical care and 44.9% died. The median number of days elapsed from admission to the positive test for a multiresistant microorganism is 1, with significant differences between clinical samples and control tests from the alert system.
Discussion: MRSA is the microorganism most frequently found in people colonized/infected by a multiresistant microorganism, which have a non-negligible hospitalization and mortality rate. The Alert System allows early detection of these patients and take the appropriate measures for their control.
KEYWORDS: Multiresistant Microorganisms, Antimicrobial Resistance, Epidemiological Surveillance
ABREVIATURAS UTILIZADAS
INTRODUCCION
La multirresistencia a antibióticos se define como la ausencia de sensibilidad a al menos un antibiótico de tres o más familias consideradas de utilidad para su tratamiento1. Los mecanismos por los que las bacterias adquieren una resistencia extrínseca a los antibióticos, son muy variados. Además, una misma bacteria puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo, un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos.
La Resistencia a los Antimicrobianos (RAM) es una de las preocupaciones prioritarias en Salud Pública, enmarcada en las líneas de vigilancia y control definidas por la Comisión Europea y el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades2. En este sentido, se han establecido cuatro marcadores de RAM1: Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina (SARM), Enterococos Resistentes a Vancomicina (ERV), Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación (ENTEROBAC) y Microorganismos resistentes a antibióticos carbapenémicos (MRAC).
España es un país con un elevado consumo de antibióticos por habitante3. Precisamente, su uso indiscriminado, es el principal factor desencadenante del aumento de las RAM3.
Todo ello, ha llevado a la creación de distintos Sistemas de Vigilancia Epidemiológica (SVE)5. En este sentido, el Servicio de Medicina Preventiva (SMP) del Hospital Universitario de Burgos (HUBU) implantó en 2006 un Sistema de Alertas de microorganismos multirresistentes (MMR) que combina la vigilancia activa en personas con estado de salud frágil, como las hospitalizadas en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), neonatos o hematología, con la vigilancia del resto de pacientes ingresados con antecedentes de MMR.
Hipótesis y Objetivos:
La hipótesis del estudio es que el Sistema de Alertas de MMR del HUBU es útil para mejorar la prevención y control de las infecciones/colonizaciones por MMR.
El objetivo es describir el Sistema de Alertas de MMR del HUBU, determinando la distribución de los tipos de MMR, el sexo y edad de los pacientes, estancia media hospitalaria, necesidad de UCI, derivación a Hospital de Larga Estancia (HLE), reingresos, tiempo medio desde el ingreso hasta la obtención de una prueba positiva para MMR y mortalidad. Así como, describir más profundamente la vigilancia epidemiológica del SARM, en cuanto al tipo de muestra realizada y la evolución del perfil de resistencias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo sobre una muestra de pacientes con resultado microbiológico positivo para MMR, detectados en el HUBU entre enero de 2017 y diciembre de 2019. Para realizar el estudio, se utilizan datos recabados de diferentes fuentes, contando para ello con una aplicación informática propia del hospital que facilita la extracción de la información (VisionCab).
Los datos de filiación se obtienen de la herramienta administrativa HP-HIS. Los resultados microbiológicos y la base de datos de pacientes con MMR (ALERTA) son almacenados en hojas de cálculo de Excel creadas y actualizadas por el SMP.
La creación de un listado de pacientes en vigilancia por MMR (ALERTA) en forma de hoja de cálculo, surgió para posibilitar la actualización en tiempo real de la situación de estos pacientes, ya que previamente se realizaba mediante el VisionCab, lo que requería de la actuación de los servicios informáticos. De esta forma, diariamente, esta herramienta permite añadir pacientes nuevos, realizar anotaciones sobre el seguimiento y conocer si están ingresados o no, al combinar estos datos con la ocupación actual del hospital.
Análisis de datos
Una vez recogidos los datos, se almacenan en una Hoja de Cálculo Excel de forma anonimizada y codificada, y se realiza el análisis estadístico con SPSS.
El análisis descriptivo de las variables se realiza mediante distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas, y media y desviación estándar (o mediana, según proceda) para las variables cuantitativas. Para el análisis bivariante, se emplea la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, acorde a la no distribución de normalidad de las variables. Se calculan los intervalos de confianza al 95% y el nivel de significación es de 0,05.
RESULTADOS
Se obtienen 2728 resultados microbiológicos positivos en 1199 pacientes. El 57,96% de ellos son hombres y la mediana de edad es de 80 años.
La distribución de los resultados microbiológicos positivos a MMR incluidos durante el periodo de estudio; por categorías, así como la distribución según servicio, todo ello en función del sexo se puede ver en la Tabla 1. En esa misma tabla, figura la distribución del tipo de prueba positiva para el SARM, en función del sexo.
según tipo de MMR y servicio solicitante;
así como distribución del tipo de prueba positiva a SARM.
El SARM, es el microorganismo más frecuente, un 59,5% del total. El 68,5% de ellos son sensibles a la Mupirocina, Acido Fusídico y Cotrimoxazol en la primera prueba positiva. De ellos, 315 no volvieron a tener ninguna prueba positiva a SARM. De los 260 pacientes restantes, tan sólo 49 (18,8%) empeoraron su perfil de resistencias.
La mediana de días transcurridos desde el ingreso hasta obtener una prueba positiva a MMR, es de 1 día. El tiempo medio de días transcurridos desde el ingreso hasta la obtención de una prueba positiva a MMR es de 3 días en casos de SARM y de 12 días en el resto de MMR, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p-valor<0,001).
Respecto al SARM, también se han encontrado diferencias significativas entre el tiempo medio transcurrido desde que el paciente ingresa hasta que tiene una muestra positiva, siendo de 2 días en muestras de control del Sistema de alertas, frente a 5 días en muestras clínicas.
Está información se completa en la Figura 1.
según tipo de MMR (A), No SARM/ SARM (B), Servicio (C) y tipo de muestra para SARM (D)
La mediana en el número de hospitalizaciones es de 3 por paciente, con una mediana de duración de 11 días. La distribución de las características de los pacientes incluidos en el estudio, en cuanto a ingresos, duración hospitalaria, necesidad de UCI, traslado a HLE y mortalidad; durante el periodo de estudio, se encuentra en la tabla 2.
necesidad de UCI, traslado a HLE y mortalidad de los pacientes con MMR durante el periodo de estudio
DISCUSIÓN
El SARM es el MMR más frecuente del HUBU, aunque las ENTEROBAC y las MRAC están ganando protagonismo, tal y como sucede en España y Europa6. Menos de un 20% de los casos de SARM empeoran su patrón de resistencia, fundamentalmente gracias a un uso más racional de los antibióticos, tal y como persiguen el Programa de Optimización de Uso de los Antibióticos7 o el Proyecto Resistencia Zero8, en los que participa activamente el HUBU.
Por otro lado, el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la obtención de una prueba positiva a MMR es significativamente mayor en los Servicios Mixtos, en los que el paciente está a cargo de profesionales de diferentes unidades a lo largo de su ingreso. En este sentido, contar con un grupo multidisciplinar de profesionales que colaboran en la concienciación de la problemática que generan los MMR nos resulta de gran utilidad.
Esta concienciación debe ampliarse a población y profesionales más allá del ambiente hospitalario ya que, a pesar de que gracias a las medidas hospitalarias de higiene y vigilancia se ha conseguido disminuir la transmisión hospitalaria de SARM, a nivel comunitario se detecta un número nada desdeñable de infecciones por MMR9.
Las personas colonizadas/infectadas por un MMR tienen una alta tasa de hospitalización, con una estancia media elevada, necesitando en un porcentaje considerable cuidados críticos, y con una mortalidad no despreciable, lo que implica costes sanitarios y humanos.
En nuestro análisis se han encontrado diferencias en la mortalidad, necesidad de UCI y/o traslado a HLE respecto a la edad de los pacientes. Este aspecto es congruente con las complicaciones propias de la edad avanzada y enfermedades crónicas asociadas, ya que son los principales factores de riesgo de infección/colonización por MMR10.
El Sistema de Alertas es una herramienta esencial en la detección y manejo de casos de MMR, tal y como evidencia el hecho de que, el tiempo medio transcurrido desde el ingreso hasta la obtención de una prueba positiva a MMR, es significativamente menor en las muestras de control del Sistema de Alertas que en las muestras clínicas.
Aunque el Sistema de Alertas permite detectar pacientes infectados/colonizados por MMR, en otros niveles como los centros sociosanitarios, no incluye la vigilancia activa de dichos pacientes. En este sentido, es necesario que las Administraciones correspondientes garanticen una gestión integral con actuaciones coordinadas10. En conclusión, el Sistema de Alertas del HUBU, es una herramienta útil que permite identificar precozmente a los pacientes afectados por MMR, pudiendo tomar medidas de prevención y control que garanticen la seguridad de los pacientes, como los aislamientos11, el lavado de manos, y la limpieza y desinfección ambiental12.
Sin embargo, se necesita un mayor esfuerzo a nivel técnico y humano para agilizar el proceso de seguimiento y vigilancia, monitorizar tendencias epidemiológicas y facilitar el diseño e implementación de estrategias activas de control.
Limitaciones y Fortalezas:
La principal limitación del estudio es que se trata de un estudio descriptivo transversal, por lo que no podemos inferir causalidad. Por otro lado, la gran fortaleza es el elevado tamaño muestral.
REFERENCIAS
1.- Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Protocolo de vigilancia y control de microorganismos multirresistentes o de especial relevancia clínico-epidemiológica (Protocolo-MMR).2019.
2.- European Centre for Disease Prevention and Control. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/ears-net [Consultada 19/12/2022]
3 Fernández-Rodríguez R. Resistencia bacteriana a los antibióticos: un problema mundial de salud pública. Galicia Clin. 2017; 78 (3): 114-115.
4.- Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle MA. Systematics review and meta-analysis of effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis. 2014; 14:13.
5.-European Centre for Disease Prevention and Control. The European Surveillance System (TESSy). Available from:https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/european-surveillance-system-tessy [Consultada 19/12/2022]
6.- European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net): Annual Epidemiological Report for 2019. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-EARS-Net 2019-final.pdf [Consultada 19/12/2022]
7.- Plan Nacional Resistencia Antibióticos (PRAN). Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA). Disponible en: https://resistenciaantibioticos.es/es/lineas-de-accion/control/programas-de-optimizacion-de-uso-de-los-antibioticos-pro [consultada 20/12/2022]
8.- Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Prevención de la Emergencia de Bacterias Multirresistentes en el Paciente Crítico "PROYECTO RESISTENCIA ZERO" (RZ). Disponible en : https://www.seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/seguridad-pacientes-criticos/proyecto-resistencia-zero/ [consultada 20/12/2022]
9.- Estudio de la Prevalencia de las Infecciones Nosomiales en España (EPINE). Informe España Prevalencia de infecciones (relacionadas con la asistencia sanitaria y comunitarias) y uso de antimicrobianos en hospitales de agudos. ESTUDIO EPINE-EPPS.2019; 30
10.- Aiartza Azurtza A, Azaldegui Berroeta F, Esparza Muñoz MH. Lanzeta Vicente I, Sannino Menicucci C, Urbizu Zabaleta A et al. Actualización de la guía de actuación ante el Staphylococcus aureus resistente a meticilina y otros microorganismos multirresistentes en centros gerontológicos, sociosanitarios y para personas con discapacidad. Hospital Donostia. 2011
11.- Servicio Medicina Preventiva. Guía de Precauciones de Aislamiento. Hospital Universitario de Burgos. 2014.
12.- Plan Nacional Resistencia Antibióticos (PRAN). Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos. 2017. Available from: https://www.resistenciaantibioticos.es/es/publicaciones/recomendaciones-sobre-precauciones-estandar-y-precauciones-basadas-en-la-transmision [consultada 20/12/2022]
CORRESPONDENCIA:
Sonia de las Fuentes Galán
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública,
Hospital Universitario de Burgos).
09006 Burgos,
España.
Email: delasfuentesg @ saludcastillayleon.es